微创外科时代胰腺囊性肿瘤的诊断和治疗

2019-01-06夏涛牟一平

中国普通外科杂志 2019年9期

夏涛，牟一平

（浙江省人民医院胃肠胰外科/浙江省胃肠病学重点实验室，浙江杭州 310014）

胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasms ，PCN）占胰腺囊性疾病的10%～15%[1]。随着影像技术的广泛应用和经济社会的进步，其检出率也在不断增加[2]。常见的PCN包括4种亚型：浆液性囊性肿瘤（SCN）、黏液性囊性肿瘤（MCN）、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）和实性假乳头状肿瘤（SPN）[3]。除了SCN，其他三种类型为交界性或低度恶性，需要手术切除。胰腺手术创伤大，并发症率高。随着腹腔镜和机器人技术的普及，微创成为外科学发展的主旋律。因此，微创外科时代，PCN的诊断和治疗值得重视。准确的影像学评估，是合理选择手术时机及手术方式的关键。本文将对针对以上问题进行探讨。

1 PCN 的影像学诊断

1.1 放射影像学检查

大多数胰腺肿瘤性囊性疾病无临床症状，常规体检时B超等影像学检查发现。对于大多数PCN，胰腺增强CT结合MRCP已经足以做出诊断。可以作为首选的检查方法。对于具有典型特征的PCN，CT或者MRI都可以准确诊断这类疾病。例如CT中微囊病变伴有中央星状钙化是良性SCN的表现。囊性肿物伴有扭曲扩张的胰管提示主胰管型IPMN。相对于CT，MRI对于小的囊肿敏感性更高。MRCP在评估主胰管与囊肿关系上会更加准确[4]。带有弥散像的MRI对于可进一步鉴别囊性肿瘤的性质。但对于不典型的囊性肿瘤疾病，如囊性肿瘤可能表现为癌前病变，非囊性肿瘤坏死或出血后表现为囊性病变，CT及MRI存在较大挑战性[5]。Pozzessere等[6]报道，采用MRI弥散像可以区分浆液性和黏液性囊性肿瘤，其敏感度及特异度分别为84%～88%、66%～72%。

1.2 超声内镜检查（EUS）及细针穿刺（FNA）

EUS诊断准确性40%～96%，这与超声医师个体诊断水平相关性很大。Goh等[7]报道，EUS在鉴别MCN及SCN上，其敏感度及特异度分别56%、45%。但在在CT或者MRI基础上，EUS可以分别增加36%和54%准确率[8]

超声内镜细针穿刺（EUS-FNA）活检更准确的区别良性肿瘤及癌前病变，Rogart等[9]报道穿刺活检囊壁进行细胞学分析可以将黏液性囊腺瘤诊断率提高37%，囊内淀粉酶、脂肪酶、肿瘤标志物如CEA、CA19-9可以有效的增加FNA诊断率。但是，目前囊液生化分析敏感度及特异度并不是很高，尚缺乏统一的标准。囊液基因测序会更加准确的鉴定囊性肿瘤的性质，越来越广泛应用于临床[10]。胰腺EUS及穿刺活检是一种侵袭性方法，不良事件发生也有2.7%～5%，但对于CT或者MRI不能鉴别PCN的性质，EUS-FNA及囊液相关检测是非常必要的。

2 PCN 的手术指证和时机

2.1 SCN

绝大多数SCN是良性的，文献报道其恶变率只有0.1%～0.2%[11]。因此，SCN多采用保守治疗。但因有些浆液性囊腺瘤很难与黏液性囊腺瘤及IPMN鉴别，浆液性囊腺瘤手术时机选择仍然重要。

Tseng等[12]总结106例SCN患者，发现有24例增大，其增长速度为0.6 cm/年，并且其增长速度与肿瘤大小有直接关系。肿瘤＜4 cm，增长0.12 cm/年；肿瘤≥4 cm，增长1.98 cm/年。尽管尚不明确其增长速度与肿瘤恶变有无关系，但随着肿物增大,临床会出现症状。目前认为，SCN手术干预的指证包括以下几点[12-13]：⑴ 有临床症状，多为压迫引起，如腹痛、黄疸；⑵ 直径≥4 cm并快速增大；⑶ 尽管采用以上多种诊断手段，仍然无法取得足够证据排除其恶变。

2.2 MCN

MCN恶变率高，被认为是癌前病变，多发生在女性[14]，多数单发，多在胰体尾部，表现为多种不同性质的生物学行为。即使综合应用当代多种诊断技术，术前准确评估否恶变仍是困难的[15]。因目前多数胰腺中心，胰体尾切除术的并发症或病死率很低。因此，手术切除是MCN的推荐治疗方法。在对于严重合并症的患者，或者不愿接受手术的低度风险的MCN，如大小＜3 cm、无壁结节、无胰管或胆管扩张，也可以密切观察随访。但是要告知保守面临恶变风险[16]。

2.3 IPMN

I P M N 可分为主胰管型，分支胰管型及混合型。I P M N 恶变几率与其分型有很大关系，约有40%患者在诊断为主胰管型IPMN时已经有侵袭性恶变。IPMN恶变的危险因素包括[15,17-18]：⑴ 主胰管型IPMN，恶变几率高达50%～60%，当主胰管扩张超过1 cm，或者壁结节＞1 cm，其恶变风险会更高；⑵ 分支胰管型IPMN恶变率相对较低，但对于有临床症状，壁结节＞2 mm，肿物＞3 cm，肿瘤快速生长≥2 mm/年，其恶变几率会增高，分支胰管扩张＞3 cm，恶变几率增高；⑶年龄＞70岁；⑷ 有临床症状，如肝外胆管扩张，体质量减轻等；⑸ 囊液检查中端粒酶活性增高，或者血清CA19-9增高；⑹ 十二指肠乳头扩张并有黏液流出。出现以上危险因素者，建议及时手术治疗。

2.4 SPN

SPN是交界性或低度恶性肿瘤，多发于年轻女性，为边界清楚的囊实性肿物。有20% SPN合并血管或周围神经侵犯，但即使有转移者，手术后仍可能长期生存。故手术切除是推荐SPN首要治疗手段[19]。

3 PCN 的手术方式

PCN术式的选择取决于其的性质及位置。随着腹腔镜和机器人微创技术的成熟和普及，越来越多的PCN接受微创手术。大量临床病例报道证实了其安全性及有效性，并具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点[20-21]。

3.1 SCN 手术治疗

对位于胰头的S C N，因其胰腺质地正常较软，且胆管、胰管不扩张，胰十二指肠切除术后胰漏风险高。因此，腹腔镜保留十二指肠的胰头切除术可能是更好的一种手术方式[22]。肿瘤位于胰体尾者，可采用远端胰腺切除，保留脾脏胰体尾切除，甚至胰腺节段性切除术。肿瘤与胰管有足够距离者，还可行胰腺肿物剜除术。它具有创伤小、手术时间短、医疗资源浪费少、胰腺组织保留更完整等优点；但其胰漏引起的并发症高达35%。对于SCN，全胰切除及淋巴清扫，扩大切除没有意义。病理证实为良性的SCN，预后良好，无需长期随访观察。

3.2 MCN 手术治疗

MCN有潜在恶变可能，且术前甚至术中也较难明确其是否恶变。加以MCN多位于胰体尾，一般主张积极手术治疗，常选择远端胰腺联合脾脏切除术。但对于肿瘤＜4 cm,并且无囊壁钙化和结节等，可以选择胰腺节段性切除或者保留脾脏的远端胰腺切除[23-24]。MCN淋巴结转移率极低，没有必要清扫淋巴结。当然，如果肿瘤侵及周围组织，可联合切除，以获得R0切除，即阴性切缘[25]。

3.3 IPMN 手术治疗

IPMN手术目的是尽可能的切除所有的腺瘤及恶变导管上皮。手术方式取决于IPMN的位置及分型。如果确定肿瘤局限于一个部位，切除病变加淋巴结清扫即可，术中快速冷冻病理确定切除范围。但对于多灶，或者累及整个胰腺导管上皮，手术方式要个体化。对于全胰管弥漫扩张的，即使切缘阴性，也不能保证剩余的胰腺中不残留肿瘤[26]。全胰切除后胰腺内、外分泌功能完全丧失，生活质量明显下降，易发生脆性糖尿病、胃肠功能障碍等并发症，需要全胰切除的患者需要慎重。IPMN 的复发因素主要是病理类型，即使扩大切除，切缘阴性，高侵袭性复发几率仍较高[27-28]。因此，侵袭性IPMN的治疗不单纯是手术治疗，应参照胰腺恶性肿瘤进行化疗等综合治疗。