礞石滚痰汤加减口服合小承气汤灌肠治疗老年肺炎合并精神障碍案

余茂强 詹玉聪

1 浙江省丽水市第二人民医院 浙江 丽水 323000

2 浙江省丽水市中医院 浙江 丽水 323000

笔者在临证中遇老年肺炎合并精神障碍1例，选用礞石滚痰汤加减口服合小承气汤灌肠治疗，效果良好。

患者，李某某，男，68岁。2018年10月21日就诊。患者1月前受凉后因肺炎外院住院治疗。5天前患者再次出现发热，体温38.6℃，咳嗽加重，痰多，痰黄白相兼，伴有精神异常，夜间吵闹不安，时有胡言乱语，胃纳差，大便4天未解，小便黄，由家属送至我院就诊。入院查体:谵妄状态，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿罗音，左肺为主，腹部膨隆明显，腹壁稍紧张，压痛及反跳痛不能配合，叩诊鼓音明显，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。入院后行胸腹部CT示两下肺感染，腹部积气积粪。血常规示白细胞总数高，中性为主。降钙素原偏高。入院诊断:肺部感染；器质性精神障碍。予对症治疗，并请精神科会诊后予以思瑞康及利培酮片对症治疗，治疗3天后诸症有所好转，但精神症状改善不明显，夜间吵闹，乱走，时有胡言乱语，纳食差，大便解1次，量少，偏干，遂请吾会诊。诊见发热，咳嗽，痰黄白相兼，质稠难咳，面部偏红，躁扰不宁，胡言乱语，夜间有循衣摸床，腹胀满，睡眠差，胃纳差，大便干难解，小便黄，舌红、苔黄燥，脉滑数。中医辨证:痰热腑实证。治宜清热化痰，通腑泄浊，方选礞石滚痰汤加减:煅石膏20g，生大黄5g，远志、黄芩、胆南星、石菖蒲各10g，浙贝母、丹参、天花粉各15g，生甘草、沉香各6g。3剂。水煎服，日1剂。并予以小承气汤（生大黄、枳实各10g，厚朴9g）灌肠1次。患者服药第1天，解大便2次，量多，夜间吵闹不宁较前明显好转，面部发红稍消退，腹部胀满减轻。3天后复诊，患者热已退，咳嗽改善，痰白，量多易咳，夜间睡眠改善，情绪尚稳定，胃纳有所改善，腹胀明显减轻，大便糊状，1日1～2次，小便黄，舌质稍红、苔黄腻，脉滑。遂予前方大黄减至3g，加酸枣仁15g。5剂。复诊时患者稍感咳嗽，痰不多，无发热，已无明显精神症状，对答可，腹胀已除，夜间睡眠可，胃纳可，大便可，小便黄，舌质稍红、苔薄黄，脉滑。继续原方稍加出入。3剂后基本向愈。

按:肺部感染可归属于中医学“风温肺热病”“喘证”“咳嗽”等范畴。肺与大肠相表里，肺气的肃降利于大肠传导糟粕，大肠传导正常，利于肺气的肃降。故肺病可累及到大肠而致病。本例患者早期因为风温肺热下传大肠，热邪蕴结于肠腑，耗伤津液，导致肠道燥结而出现大便难解量少，肺气不降导致胃肠气机不降，大肠传导功能失常出现腹部胀满不适。虽经西医治疗肺病改善，但肠道传导功能未能恢复，持续存在，因而反过来影响肺的宣发肃降功能，造成肺病缠绵难愈。肺热伤津，炼液为痰，痰火上扰神明，而出现神志异常。因此，在治肺的同时需配合通肠，以导邪下行。礞石滚痰丸出自《泰定养生主论》，由大黄、黄芩、青礞石及沉香4味药组成，为泻火逐痰名方。本例患者选用此方，因无青礞石，遂以生石膏代之，并加用浙贝母、瓜蒌皮、胆南星清化痰热，天花粉清热生津，石菖蒲、丹参、远志、酸枣仁安神开窍，生甘草解毒调和诸药。并选用小承气汤灌肠泻下以导邪下行，取釜底抽薪之意。两方合用，一清一泻，热毒渐去，肺气得宣，肠气得降，神明转安。后经两次药方调整，咳嗽基本消除，纳寐便均尚可，基本痊愈。