浅析《温热论》“泄法”※

● 柴少竹 席 婷 李白雪 文 莉 冯全生

温病学极大地丰富了中医治法的内容，仅泄法就有透泄、走泄、苦泄、开泄、通泄、酸泄之多，体现着温病学的理论特点和临床特色，其中走泄、苦泄、开泄作为叶天士论述湿温病提出的治法，对于研究叶氏思想有着重要的作用，故特别提出，做分别讨论。

1 走泄

走泄是在论述湿温病邪气未传营血而留于三焦时提出的治法，原文如下：“再论气病有不传血分而邪留三焦，犹伤寒中少阳病也，彼则和解少阳之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机栝。”[1]症见胸胁满闷，或小便不利，这里叶天士并没有明确提出一个代表方，而是提倡在近时常用的杏、朴、苓或温胆汤的基础上随证而变，治疗中心始终不离分消走泄大法。所谓“战汗之门户”，即前文“其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪”[1]之互文也，同本互证，可知此时邪气位置在气分，“转疟之机栝”则指明邪位在手少阳三焦，温胆汤的一大特点就是走泄分消，因邪气所处的位置特殊——在气分，在三焦。何为分消？以三焦均受者，则为分消。湿温邪气未传营分而独留三焦，虽然邪气性质为温，但热象不明显，不可用寒凉，应展其气机。温胆汤方用陈皮、半夏燥湿化痰，理气开郁，宣通气分之滞；竹茹除上焦烦热；枳实破气行痰；茯苓渗湿；甘草助泻邪热，宣导三焦之痰。所谓走泄，三焦宣导并施之法也。全方辛平甘苦，使升降得利，则气机得转。诚如王士雄所言：“若风温流连气分，下文已云‘到气才可清气’，所谓清气者，但宣展气化以轻清，如栀、芩、蒌、苇等味是也；至‘转疟之机栝’一言，原指气机通达，病乃化疟，则为邪杀也，从此迎而导之，病自渐愈。”[2]由此可见三焦之治，重在分消[4]，所以已不同于伤寒和解治法。温病所言之少阳为手少阳三焦，为上下之枢机，气机升降出入皆赖于此，治当分消上下，而伤寒所言之少阳为足少阳胆，为表里之枢纽，三阴三阳变化所依，故治当和解表里。

2 苦泄

苦泄，是在论述痞证时提出的治法，见原文：“再人之体，脘在腹上，其位居中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹进也。必验之于舌，或黄，或浊，可与小陷胸汤，或泻心汤，随症治之。”[1]其症见腹部疼痛、压痛或痞胀，舌黄或浊，因邪气所处的部位在腹部，入腹近，位置靠下，这就更便于用苦泄之法。脘居中焦，“按之痛，或自痛，或痞胀”提示湿热互结于中焦，痰浊凝滞，阻中焦气分，故痞胀，甚或痛。邪气已入中焦，不能反从上焦宣泄，故借其入腹进而使之下达，用小陷胸汤或泻心汤，两方共同的药物是半夏和黄连，半夏辛温开痞，黄连苦寒降泄，二药合用，苦泄分消之核心奠基已成。泻心汤在此基础上又有干姜、黄芩加强这一功效，苦辛结合，通泄湿热，使错杂于中的邪气外达而解。在《临证指南医案》中，有许多临床应用的医案，如湿门中，张六一痞结胸满案，诊为湿蕴气中，用泻心汤法，方用半夏、茯苓、川连、厚朴、通草汤煎，即在半夏、黄连苦辛开痞结的基础上加厚朴以合半夏苦温燥湿，佐以茯苓、通草渗湿通下。吴鞠通亦是深谙苦泄之法，《温病条辨》中多处可见泻心汤的加减法[3]，如半夏泻心汤去人参干姜大枣甘草加枳实杏仁方，去掉参、草、枣诸甘药及温燥之干姜，加枳实辛开气分湿热痞结，杏仁开肺与大肠气痹以助气行，深合苦泄开痞之法。

3 开泄

开泄的治法主要是针对痞证热象不重而提出的治法，原文如下：“或白不燥，或黄白相间，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞痛，宜从开泄，宣通气滞以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等是，清苦微辛，具流动之品可耳。”[1]开泄法的辨证要点在于舌象。苔白提示湿在气分尚未化热；苔灰白而不渴，说明湿盛；外邪未解而里先结说明里有湿浊，邪气无法透达于外；素属中冷者，指素体湿盛难化，以致酿痰成饮。究其本源，这里所说的痞痛，皆因湿阻气化，中焦失运所致，叶天士在前已明确提出了不宜用苦泄，更不可乱投苦寒滑泄以伤阳，应以清苦微辛之品宣通气滞，常用之品为杏、蔻、橘、桔。杏仁开肺气利湿化；白蔻仁自肺及胃，疏滞化湿；橘皮理气化痰；桔梗开肺气之结，肺气开则腑气通，腹痛易解。言“达归于肺”者，因肺主一身之气，肺金清肃之气下降，气化则湿化，因此开泄法的临床应用也大多围绕肺气而展开[5]。值得注意的是，开泄法虽有舌苔灰白似寒象，但却不是由于脾胃虚寒，而是邪阻气分所致，这从侧面上提示出湿温之邪仍在上焦，中阳未虚。吴鞠通在此基础上进一步总结出中阳已虚，湿温内陷之证治，创制出三香汤、宣痹汤等方，丰富了开泄法的内含与外延。

4 总结

从总体上看，走泄是针对湿温病邪留气分与三焦提出的治法，苦泄和开泄是针对痞证而提出的治法；从病机特点上看，走泄所针对的是湿留三焦，苦泄针对的是湿热互结于中焦，而开泄对应的病机特点是湿浊内蕴[6]；从药性上看，走泄法用药以辛平甘苦为特点，苦泄法侧重辛开苦降，开泄法则以微苦微辛见长；从邪之去向来看，走泄法以三焦为邪之出路[7-8]，苦泄法以中焦为邪之出路，开泄法以上焦为邪之出路。三法或有联系区别，但总围绕湿邪的不同方面展开，或兼开宣肺金，利其清肃之气，或兼运化脾胃，或又通调膀胱之气，种种立法制方，虽未完备，但体廓已具，如吴鞠通建立的三焦学说，远绍河间，近承香岩，理法制备多处体现出叶氏思想所集，其中就包括对走泄、苦泄、开泄三法的发展，对后世影响巨大。