预防小儿反复呼吸道感染临床体会※

● 欧阳晓燕 高树彬

反复呼吸道感染(RRTIs)是儿童十分常见的临床现象，其发病与先天禀赋、体质强弱、环境失宜等有关[1]，本病患儿简称“复感儿”。现代医学对其发病机制尚不明确，其复杂的成因为预防、治疗带来了困难。如何能阻断复感儿呼吸道感染-治疗-痊愈-复发这个循环链，成为临床研究的难点与关键。我科在“治未病”“欲病救萌”理论基础上，着手疾病的“萌芽期”，根据患儿体质不同，进行“因人制宜”的干预措施，直至“萌芽状态”消失，有效预防了本病的反复发作，现总结如下。

1 病因病机分析

本病为外感之证，病位在肺；其发病与否，在于正与邪的消长变化；急性期以邪实为主，缓解期以正虚为主，然缓解期也多见积热内蕴之证。在长期临床中发现，复感儿群体常见气阴两虚及胃肠积热证。

复感儿气阴两虚证的形成，主要与久病耗损、用药不当、饮食不节、睡眠不足等因素有关。首先，小儿“稚阴稚阳”“纯阳之体”，感邪后易化火化热，热则耗气，《内经》所谓“热伤气”“炅则气泄”是也。小儿又“阳常有余，阴常不足”，热病伤阴，耗伤本就相对不足之阴液；气虚则表疏，阴虚则内热，蒸迫汗液外出，若多汗日久，必然进一步耗伤气阴，形成恶性循环。其次，小儿用药，不耐攻击，苦寒用久，反能伤阴；温燥骤加，亦能耗气。再者，嗜食高热量、熬夜等均能耗伤营阴，终呈气阴两虚之证。

胃肠积热发病主要责之小儿“脾常不足”，脾胃功能难以适应过多过杂的食物消化需要，而致食滞内停，郁而化热，熏蒸于外，致使表卫不固，诱发外感。如《医宗金鉴》中指出：“小儿平日饮食无节，内伤食滞，外复为风寒所袭，故成是证也。”当前，随着社会、科技的发展，人类进入到了物质极大丰富的时代，小儿多进食高蛋白、高脂肪、高热量食物，或家长纵其所好，恣意零食、偏食、冷食；或滥服滋补之品，再加上小儿乳食不知自节，时有过急过量，均可造成“食积常有”的状态[2]。而现在孩子多为独生子女，家长溺爱过甚，连基本走路也是推车或者大人抱着，小儿体力活动明显减少，“好吃懒动”导致的身体能量过剩，积食不能及时运化，蕴积化热，外蒸腠理，易致卫表失固，每遇外感，内外相合而发病。此即“内无热，外无感”。

2 治疗体会

中医自《黄帝内经》就已提出“不治已病治未病”的预防养生思想，其中包含了“未病先防”“已病防变”“瘥后防复”三个方面。小儿反复呼吸道感染的关键在于“反复”二字，“肺为娇脏，难调易伤”，故在“未病先防”层面成为中医药预防本病的重点。复感儿目前的治疗，多分为急性期及缓解期，急性期祛邪治标，缓解期根据体质，调整阴阳，增强体质。多数医家运用“治未病”理论，预防本病多在缓解期入手，如补肾调肺脾，清热通腑，活血化瘀、疏肝理气、消食导滞等等；其治疗多在缓解期坚持中药连续调理2～3个月。

冰冻三尺，非一日之寒，缓解期是患儿和周围环境长期适应磨合而达到的阴阳相对平衡状态，是人体的常态；2～3个月的药物治疗，难以减少患儿1年后甚至数年后的发病。然而，何时开始干预、如何干预、何时结束干预在临床中暂无统一的观点。笔者认为，小儿反复呼吸道感染除了“已病”(急性期)、“未病”(缓解期)，亦有“欲病”时期(疾病萌芽期)。“欲病”是疾病未发欲发，处于未病与已病之间的一种状态。人体发病根本病机是阴阳失调。阴阳随着小儿生长发育、周围环境、饮食等不断变化消长。这种消长的变化在仅仅处于“量变”时，人体可启动自身代偿，保持阴阳相对平衡的状态，但当超过了代偿范围，消长变化发生“质变”，则疾病丛生。小儿不耐猛药攻击，且复感儿为多病之体，尤当谨慎。如果能在“量变”到“质变”前，即“欲病”时期，阴阳轻度偏颇，病势轻浅时，及时服药调理，往往可予以轻剂祛邪或扶正，将疾病扼杀在萌芽期，起到预防而不伤正的作用。

笔者多年管理反复呼吸道感染患儿发现，本病在非急性期，多见“气阴两虚”及“胃肠积热”证。“欲病”时期，其往往有些苗头出现，如胃肠积热证患儿出现口臭、兴奋、易醒、舌红、苔厚等；气阴两虚证患儿出现唇红、汗多、手足心热、大便干等。临床发现在此时分别给予小儿消食方或益气养阴方，并对患儿家属进行健康教育，指导饮食生活调摄，服用至“萌芽状态”消失为止，一般服用时间为3～7天，可以明显减少呼吸道感染的次数。

其中小儿伤食方组成为：焦神曲10g，焦麦芽10g，焦山楂10g，疳积草5g，凤凰衣10g，竹茹10g，蝉蜕3g。本方以焦三仙为君，焦山楂消食化积，善消肉食之积，焦神曲消食和胃，可消谷食积滞，麦芽消食健脾，善消米面薯芋食滞，三者各司其职，有很好的补脾益胃消食作用；食积易于阻气、生湿、化痰，故配以竹茹、蝉蜕，两药性甘寒，可理气散热；疳积草性平味甘，消食消胀、除烦止渴、生津；凤凰衣乃鸡蛋壳内膜，其味甘淡平，入脾胃肺经，有养阴清肺之功。诸药配伍，使食积化，胃气和，积热除。益气养阴方组成为：太子参10g，白术10g，黄芪10g，山药10g，麦穗癀15g，人字草15g，生地10g，玄参15g。益气养阴方中以黄芪、党参为君，取其补益元气、养阴生津；臣以生地、玄参滋阴退阳，生津润燥；脾居中焦，为后天之本，气血生化之源，土能生金，故加白术、山药益气助运；人字草、麦穗癀清热利湿。全方使气生阴复津回、水升火降、五脏安宁，共奏益气养阴之效。为方便携带及服用，我院将两方按照以上处方制备成“袋泡茶”式中药散剂茶包，规格为每包10g。

3 病例介绍

案一周某，女，4.5岁，于2016年7月25日就诊。患儿自1岁以后经常呼吸道感染，平均每1～2月1次，常表现为高热、咽红肿；平素挑食，喜食巧克力、饼干、面包、煎炸等零食。患儿近期无特殊不适，今其母来求中医药调理体质。诊见：患儿脾气急躁，喜动话多，晨起口臭，夜间晚睡，寐时不安喜踢被，大便偏干偏臭，1～2日一行。查体：咽红，扁桃体充血肿大，心肺腹查体无异常，舌红苔黄根部稍厚腻。予小儿伤食方(袋泡茶剂，10g/袋)2袋，早晚各1次，开水冲泡，水量50mL至100mL。服药至口臭、兴奋、易醒、舌红、苔厚等症状消失为止。嘱：后期再出现以上“萌芽状态”的症状，均可使用本法，期间清淡饮食，并嘱减少零食摄入量，适量运动，注意增减衣物。每3个月复诊1次，随访1年。患儿在此期间(服用过14次药物，平均服药时间5天)，发生过1次上呼吸道感染。

按本例患儿平素易感，常表现为高热，咽红肿，平素饮食均以高热量、高蛋白为主，表明体内已成积热之象。口臭，乃脾胃积热，清气不升，浊气上冲所致；热性延上扰乱心神，故话多、夜寐不安喜踢被。舌红苔黄根部稍厚腻均为胃肠积热之征象。本例患儿虽有积热，但症状尚不十分明显，目前处于疾病萌芽期间，故治疗上以消导为主，清热为辅。经过小儿伤食方定期清热消积治疗，患儿呼吸道感染次数明显减少。

案二吴某，女，3.8岁，于2016年4月2日就诊。患儿自2岁上幼儿园后经常出现呼吸道感染，平均每1～2月1次。诊见：患儿形体瘦小，神疲乏力，动则汗多，手足心热，食少纳呆，大便偏干，1日/行。查体：咽红，扁桃体充血肿大，心肺腹查体无异常，舌红少苔。予益气养阴汤(袋泡茶剂，10g/袋)2袋，早晚各1次，开水冲泡，水量50mL至100mL。服药时间至唇红、汗多、手足心热、大便干等症状消失为止。嘱：后期再出现以上“萌芽状态”的症状，均可使用本法，期间注意不滥用寒凉药物，早睡，清淡饮食，增加户外活动。每3个月复诊1次，随访1年。患儿在此期间(服用过12次药物，平均服药时间6天)，发生过2次上呼吸道感染。

按本例患儿初见形体瘦小，少言懒动，手心热有潮汗，动则汗出，纳少食呆，考虑其为“气阴两虚”证。阴虚则内热，蒸迫汗液外出；气虚则表疏，不能固敛营阴，若多汗日久，必然进一步耗伤气阴，以致“多汗易感”。气虚脾弱则纳呆，阴虚胃损则食少；阴虚无水舟停，气虚推动无力，故见大便燥结难出。其治疗重点在于平素饮食生活调摄，再加之定期予益气养阴扶正，可达“正气存内，邪不可干”。

4 讨论

笔者认为，大多数疾病的发展，一般都遵循着由浅入深，由“量变”到“质变”的过程，即“积常有”状态[3]。医者若能把握时机，找到合适的治疗时间窗，及时干预调摄，可达到“四两拨千斤”之效。本方法即在“积”到一定程度，出现相应临床症状但尚未发病时，积极干预调摄，意在去“积”(即积累的过程)，防治其“质变”。此时病轻，用药应尽量轻巧，以免损伤正气，本方法用药轻灵，以调节为主，帮助纠正机体此阶段的阴阳偏颇，使机体在此干预下“积”的量减少，从而达到预防呼吸道感染发作。