杏苏散加减治疗小儿慢性咳嗽验案二则

刘 卿 胡淑萍

天津中医药大学 天津 300193

导师胡淑萍临床诊病20余年，经验丰富，诊治慢性咳嗽患儿颇多，收到可观效果。笔者有幸跟诊学习，现将其运用杏苏散治疗小儿慢性咳嗽案例选介如下。

1 呼吸道感染后咳嗽

李某，男，5岁。2018年3月6日初诊：患儿主因“咳嗽咳痰2月”就诊。2月前患儿因发热、咳嗽咳痰于外院诊断为“支气管炎”，予对症治疗后热退，但咳嗽至今未愈。现症：咳嗽，晨起咳重，痰多，色白，清稀，无发热，腹胀满，纳呆，小便调，大便稀溏，每日2～3次。查体：咽-，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，舌淡红、苔白滑，脉滑。考虑为慢性咳嗽之感染后咳嗽，辨证为肺失宣降，痰湿内蕴证，治宜健脾化湿，宣肺止咳。处方：紫苏叶、杏仁、清半夏、陈皮、前胡、枳壳、桔梗、茯苓、紫菀、款冬花各10g，甘草6g，生姜2片，大枣2枚。3剂，水煎分服。3月9日复诊：诉咳嗽减轻，纳食增，腹胀缓解，大便略稀，每日1～2次。前方去紫菀、款冬花，加山药、白术各10g。4剂。服后患儿渐愈。

按：呼吸道感染后咳嗽作为小儿慢性咳嗽常见病因之一，多因急性呼吸道感染期间，家长调护或治疗失宜所致。有关专家通过临床统计分析，将感染后咳嗽的中医证候分为痰湿蕴肺、痰热壅肺、肺脾气虚等。本例患儿咳嗽日久，痰多，色白质稀，腹胀，大便稀溏，乃一派痰湿内蕴肺脾之象。痰湿伏于肺脏，肺气不利，宣降失调，咳嗽迁延难愈；痰湿困遏脾阳，脾胃气机升降失调，则腹胀满，大便稀溏。患儿初诊，咳嗽明显，治疗当宣肺祛痰，以治标为主，故用杏苏散加紫菀、款冬花等降气止咳之品，方中桔梗、杏仁一升一降，调节肺之气机，枳壳、前胡，配紫菀、款冬花理气化痰。患儿复诊，咳嗽减轻，痰量减少，乃肺气宣利之兆，然导师认为咳嗽虽减，但痰湿之邪尤存，脾虚之证仍在，治疗当健脾益气，以治本为主，故用山药、白术等益气健脾之物，与方中茯苓、大枣等健脾和中之品相配，共奏健脾祛湿之功，标本同治，痰湿渐除，则疾病向愈。

2 过敏性咳嗽

高某某，女，8岁。2018年3月25日初诊：患儿主因“咳嗽1月，加重3天”就诊。患儿近1月时有咳嗽，多呈阵发性，夜间明显，痰稀白，3天前感寒后症状加重，伴喷嚏时作，鼻塞鼻痒，流清涕，微恶风寒，自觉乏力，大便偏稀，日一行。查体：体型偏胖，神情倦怠，咽-，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，舌红、苔薄白，脉浮紧。既往有过敏性鼻炎、湿疹病史。考虑为慢性咳嗽之过敏性咳嗽，中医辨证为痰湿内蕴，复感风寒证，治宜健脾化痰，宣肺散寒。处方：紫苏叶、杏仁、清半夏、陈皮、前胡、枳壳、桔梗、茯苓、防风、蜜桑白皮各10g，甘草6g，生姜3片，大枣2枚。3剂，水煎温服。药后诸症缓解，按原方继服5剂，渐愈。

按：小儿过敏性咳嗽，西医学认为与气道高反应性有关，从中医角度分析，致病因素有“风、寒、痰、湿、燥、火”之邪，病变脏腑涉及肺、脾、肾三脏。笔者导师结合临床诊病经验，认为该病与肺脾气虚，痰湿内蕴关系密切，为本虚标实之证。该患儿体型偏胖，属痰湿体质，痰湿蕴于肺脾两脏，清阳不升，气机不畅，则神情倦怠，乏力，纳差，大便稀，感寒后咳嗽加重，乃风寒之邪，引动肺中伏痰，痰随气升，壅塞气道，肺脏宣降失调，故而症状加重。导师运用杏苏散加防风、蜜桑白皮治疗，皆因方中苏叶、防风、生姜可解在表之风寒，陈皮、半夏可化在里之痰湿，大枣、茯苓可补肺脾之气虚，杏仁、前胡功善化痰止咳，佐以蜜桑白皮、桔梗泻肺利气，枳壳畅中，甘草调和。诸药合用，扶正祛邪，使风寒得解，痰湿得消。

3 体会

笔者有幸跟师学习，收集与杏苏散有关的临床案例，收获颇丰，现将导师经验总结如下：其一，小儿慢性咳嗽在临床愈发多见，诊疗时要明确病因，对证施治。其二，导师认为咳嗽初起宜巧用解表之品，切忌过用寒凉，以免伤及脾胃，导致痰湿内停，咳嗽久治不愈。其三，“脾常不足”“肺常不足”是小儿典型生理特点，咳嗽虽为肺脏之主症，但每每与其他脏腑相关，对于小儿来说，肺脾本虚，加之调护失宜，疾病传变迅速，治疗时应同时兼顾其他脏腑，从而达到治疗和预防疾病的目的。