从督脉阳虚论治糖尿病视网膜病变的理论探讨

贾琼，罗向霞

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病主要微血管并发症之一，是由于长期高血糖以及与糖尿病有关的其他因素 （如高血压、高血脂等）所引起的以视网膜微血管损害为特征的慢性、进行性视力损害的眼病[1]。本病当属中医眼科“消渴内障”范畴，散见于“云雾移睛”“视瞻昏渺”“暴盲”“血灌瞳神”等疾病的论述中。其病变部位在目，病变脏腑主要涉及肝肾，基本病机为气血阴阳失调，病性属本虚标实。气阴两虚为DR的基本病机，且为致病之本，随着本病病程的延长及病情的进展，气虚逐渐加重，阴虚燥热日盛，进而损及阳气致阴阳两虚，此过程为糖尿病微血管并发症 （microvascular complications of diabetes，MCD）的主要证候演变规律。阳虚是影响MCD病情进展的关键证候因素[2]。督脉属奇经八脉，总督一身之阳经，调节全身阳脉之气，且联络脏腑经络与目密切相关。督脉阳气不足可能会引起一身阳气皆不足而致脏腑功能低下，气血运行不畅，瘀血痰浊内生，目中脉络闭阻，是DR后期病机转化的经络学基础。故本文试从经络角度探讨督脉阳虚与DR的发病关系，提出通调督脉，进而振奋督阳防治DR进展的新思路。

1 督脉与目的联系

1.1 督脉在循行上与目密切联系

《灵枢·口问》曰：“目者，宗脉之所聚也。”宗者，总也。杨上善云：“手足六阳及手少阴、足厥阴等诸脉凑目，故曰宗脉所聚。”[3]其中足太阳、足阳明、手太阳经皆起止、交接、循行于目内眦；足少阳、手少阳、手太阳经皆起止、交接、循行于目外眦；心手少阴之脉……系目系；肝足厥阴支脉……连目系；可知目与手、足三阳经及手少阴心经、足厥阴肝经等经脉联系密切。《素问·骨空论》云：“督脉者，起于少腹以下骨中央……其络循阴器……别绕臀至少阴，与巨阳中络者合……贯脊属肾；与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑……入循络肾；其少腹直上者……上贯心入喉……上系两目下之中央。”《奇经八脉考》[4]云：“督乃阳脉之海，其脉起于肾下胞中……至大椎与手足三阳会合，上哑门、会阳维……上至风府，会足太阳阳维……至兑端，入龈交，与任脉足阳明交会而终”。可见，督脉通过分支及交会穴与手、足三阳经及手少阴心经、足厥阴肝经相联络，故而亦与目间接联络；此外，督脉上入于脑，目系属脑，其支脉起于目内眦、上系两目下中央，与目直接相连；进一步说明督脉在循行上与目联系密切。

1.2 督脉在生理功能上与目密切相关

《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”此“精”指精明，即眼的视觉功能。另《灵枢·邪气脏腑病形》云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为之睛。”[5]说明眼之所以能明视万物，辨别颜色，全赖脏腑阳气精微的濡养[6]，并依靠全身经络源源不断地向上输送。而督脉主一身之阳气，与脏腑经络气血的活动有着不可分割的关系。

首先，《素问·骨空论》曰：“督脉者，贯脊属肾、入循络肾、贯心入喉，且交足厥阴肝经于巅”；至明代《人镜经》[7]指出：“其脊中生髓，上至于脑，下至尾骶，其两旁附肋骨，每节两向皆有细络一道，内连腹中，与心肺系，五脏通”。可见督脉与五脏联系密切，其中尤以肾为要。张绍文[8]认为，督脉两络于肾，为元气所发，受肾中元阴、元阳滋养，可布散肾中命门之火来温煦全身，故肾中元阴、元阳的虚实可直接影响督脉脉气的虚实。周晓玲等[9]采用红外皮温技术评估单纯肾阳虚质人群的督脉、肾区、太溪等穴区的红外皮温分布规律。发现肾阳虚质人群的红外皮温分布表现为督脉红外轨迹不连续或不显影，呈低温分布。进一步体现了肾与督脉的相关性。其次，督脉循行后背正中，总督一身之阳经，其中尤与足太阳经联系最为密切。林静瑜等[10]人使用红外热像仪系统和三通道激光多谱勒血流仪对180名健康志愿者背部红外辐射轨迹进行观察，发现在自然状态下，人体体表可以观察到与古典十四经脉循行路线基本一致的循经红外线辐射轨迹（infrared radiant track along meridian courses，IRRTM）并处于动态变化之中，督脉的IRRTM出现率高达94.44%，远高于其他经脉。说明督脉循行线具有温度高、导热特性好、微循环血流量丰富以及能量代谢高的特点。进一步体现了督脉主一身阳气的功能。而足太阳经与督脉并行于后背，为六阳经中阳气最盛者，故又称为巨阳，且为五脏六腑气血输注之所。督脉 “别绕臀至少阴，与巨阳中络者合”，在背部与其本经腧穴、膀胱经背俞穴、华陀夹脊穴之经气互通往来，形成了以督脉为核心，联络五脏六腑的网络体系。张志聪《灵枢集注·背俞》[7]云：“五脏之俞，本于太阳，而应于督脉。”此外，督脉另一分支与任脉相合而止于龈交；且此二者同出一源，分别循行于人体前后正中线上；故督脉也可沟通任脉而联络一身之阴经，调控一身之阴气，构成了全身经络互通连接的枢纽、气血阴阳循环往复的通路。由上可知，督脉下起胞中，上系于目，内连脏腑及其所属经络，为气血运行的主要通道，故能将肾之精、肝之血等脏腑阳气精微上输于目，从而发挥正常的视觉功能。

2 督脉阳虚是DR后期病机转变的经络学基础

DR为慢性、虚损性疾病，其病因不外乎虚、瘀两端。气阴两虚、肝肾亏虚、阴阳两虚为其本，瘀血内阻、痰浊凝滞为其标。气阴两虚为DR致病的主要病机贯穿疾病始终，在此病机下导致督脉阳虚的原因主要有以下两点：首先，督脉为诸阳经汇聚之所，有积蓄分配阳气的功能，亦为通行气血之要道，生理上宜通。若瘀血痰浊等有形实邪阻于督脉，则诸经清阳之气运行受阻，肾中元阳之气不得布散，致脉中阳气不足。DR早期气阴两虚，阴虚则生热，易灼伤血络，气虚则推动无力，固摄失司，二者相合，致血不循经而出血，血不利则水湿自生，瘀血和水湿既为病理产物，又可做为第二致病因素阻于脉络；其次，督脉上入于脑而连于目，下通于肾，形成了目-督脉-肾为一体的以肾为本、以督脉为中心的调控通路；肾精足，肾阳盛，则督阳充。DR中、晚期出现肝肾亏虚，阴阳两虚，命门火衰，肝肾精血不足无以化生阳气以充养督脉，致督脉虚损，阳气亏虚。

《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰……卫外者也”。阳气具有温煦、推动的作用，故阳气充足则脏腑功能活动旺盛。研究表明，中医学之“阳气”类似于现代医学所提的能量代谢。段俊国等［11］在对DR病情进展与阳虚病机关系进行研究时证实，阳虚可影响机体能量代谢致使机体内环境发生重大变化，从而可诱导新生血管因子的相关基因表达引起DR增殖性改变，使其从非增殖期转化为增殖期。督脉为阳经之总纲，调节全身阳气；有疏通阳经气血，调理阳气消长，进而发挥脏腑气化的功能。若督阳亏虚，则一身阳气皆不足，其影响DR进展的发病机制可能有以下几点：其一，督脉联络脏腑，通行阳气；督脉阳气亏虚则脏腑功能低下，致气血精微生化乏源，无力输送上达于目。其二，督脉调控经络，沟通阴阳；督脉阳气亏虚，脉络失于温养，则肾精不得上输、清阳不得上升、命门之火不得布散于目，致痰浊血瘀凝滞不化，目中脉络闭阻不通，气血运行不畅而另寻其道。以上两点均可致视网膜血管持续无灌注而闭塞，继而出现新生血管和病理性增殖。此病机与西医学视网膜缺血缺氧状态加重，诱发血管内皮生长因子的释放，进而导致新生血管产生的机制相类似[12]。

3 通调督脉防治DR

《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪……治病必求于本。”阳气亏虚是DR病情进展的本质，而督脉为阳脉之海，若督脉通，督阳振，则一身之阳充盛；督脉瘀，督阳虚，则一身之阳皆虚。因此在治疗上应以振奋阳气为本，通补兼施，达到补虚泻实，阴阳调和而防止DR进展的目的。临床上常用振奋督阳的方法主要有针刺、口服中药及灸督。

3.1 针刺可通督扶阳

研究表明，针刺可纠正血液动力学及其成分的异常，改善视网膜微循环，减轻视网膜组织的缺血、缺氧状态，还可能清除自由基，提高抗氧化能力达到对DR的防治作用[13]。胡晓梅等[14]基于疗效总结针灸改善DR的文献，发现针灸治疗本病可能是通过调节NO改善微循环、保护血管内皮细胞等途径，达到改善临床症状的目的。临床文献研究证实，针刺治疗DR选经以手、足三阳经为主，相关脏腑经络为辅，同时配以任、督二脉调和阴阳。选穴以眼周局部为主，肢体远端为辅，同时配以背腧穴以补益脏腑[15]。睛明穴为足阳明、手、足太阳经之会，瞳子髎为手太阳、手、足少阳经之会，故针刺此二穴可使六阳经之阳气精微上行于目，有通络明目之功。太阳为经外奇穴，功善化瘀通络；攒竹属足太阳膀胱经之穴，可泻热生气。风池为手、足少阳经与阳维脉之交会穴，可通达脑目络脉。三阴交为肝、脾、肾三经之交会穴，可补肝血、益脾气、滋肾阴，兼有活血化瘀之功。足三里属阳明胃经之穴，为补益气血之要穴[16]。故针刺以上穴位可化瘀阻之痰浊、补虚损之脏腑，使瘀血去而血络通畅，气血阳气上升而目珠得养。王巧玲等[17]将58例确诊为DR诊患者随机分为治疗组32例与对照组26例，两组均用激光治疗，治疗组加用针刺治疗，研究表明，治疗组显效率与总有效率分别为50.00%和87.50%明显高于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。赵增强等[18]选择 96 例 DR 患者，随机分为观察组和对照组各48例，对照组患者给予单纯羟苯磺酸钙治疗，观察组患者给予针刺联合羟苯磺酸钙治疗，结果显示，观察组患者两眼的视力改善程度明显优于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 口服中药可补督扶阳

督脉为元气所发，受肾中元阳滋养，故督脉虚者，尤补肾阳为要。张景岳《新方八略引》曰：“善补阳者，必阴中求于阳，则阳得阴助而生化无穷。”故而临床上使用中药治疗肾阳不足、命门火衰证，主要以“阴中求阳”为法度，方选右归丸以“益火之源，培右肾之元阳”。方中君以炮附子、肉桂、鹿角胶温补肾阳；臣以熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子滋补肾阴，填精益髓；佐以菟丝子、杜仲、当归共补肝肾精血；诸药合用，阴阳兼顾、肝肾同补，使阴翳得以消散，元阳得以归原[19]。李欢等[20]基于“阴中求阳”立法，研究右归丸对糖尿病视网膜病变大鼠PI3K/Akt信号通路的影响，发现右归丸可以通过影响PI3K和Akt蛋白表达水平,抑制PI3K/Akt信号通路活化，延缓DR的病变进程。同时，李欢[21]继续在此立法上研究右归丸对DR大鼠VEGF-VEGFR促存活信号通路的调控作用时发现，右归丸可改善DR增殖期大鼠视网膜各层细胞及微血管损害，能降低VEGF mRNA、VEGFR-2 mRNA表达及VEGF、VEGFR-2蛋白水平，从而调控VEGF下游信号通路中蛋白活性表达。结合以上实验研究可见，口服温肾助阳的中药对延缓DR的进展有一定的疗效。

3.3 灸督可调督助阳

《医学入门》云：“药之不及，针之不到，必须灸之。”说明灸法可弥补针刺、药物之不足，是一种独特的疗法[22]。督脉灸以“益火之源，以消阴翳”为原则，可平衡阴阳、调整虚实，是临床上调督助阳的另一种重要方法。此法属于隔物灸的一种，又称铺灸、长蛇灸。是指在督脉循行从大椎至腰俞的脊柱段包括夹脊穴、背俞穴，施以“隔药灸”并使之发泡的一种独特施灸方法[23]。其作用于人体后背正中，涵括了艾灸的温经通络之功、药物之肉桂、川芎的温肾助阳，行气活血之效；姜泥的辛温走窜之性等多种因素的综合优势，既可温肾固元、补肾虚之本，又可调气和血、通督滞之标，从而振奋诸经阳气，使阳生阴长，达到阴平阳秘的效果。庞亚铮等[24]将30例阳虚型亚健康者采用自身对照的形式予督灸治疗，观察其治疗前、后中医证候积分的变化，结果显示，干预后获得临床痊愈2例，显效11例，有效16例，总有效率96.67%，说明督灸疗法对改善阳虚型亚健康状态疗效可观。阙茂棋等[25]研究发现，督脉灸具有施灸范围广、热力足、持续时间长、温阳效力强等特点，对于少阴病肾阳虚衰之里虚寒证有明显的疗效。由上可知，督脉灸调理督脉阳虚有一定的疗效，但此法在临床治疗DR时应用较少，今后可作为辅助治疗加以借鉴使用。

4 小结

综上所述，DR是以眼底出血、渗出、水肿、增殖为主要临床表现的慢性进行性视力下降的眼病，阳气亏虚是其转变为增殖期的关键因素。督脉主一身之阳气，为全身经络之枢纽，气血转输之要道，是人体阳气关键之所；调理督脉既可通化痰瘀，升举清阳，布散精微；亦可补虚泻实，振奋阳气，平衡阴阳。因此，今后在临床上亦可从督脉阳虚的角度来防治DR。