苯丙胺类兴奋剂所致精神病性障碍与精神分裂症共病1例

王文甫，王延峰

（华佑武汉医院，武汉 430041）

病例简介：邓某，男，29岁，离婚。反复滥用冰毒6个月后出现凭空闻语、疑人害等4年，总病期4.5年。于2019-04-11入院。患者于2014年年底因朋友影响首次烫吸冰毒，开始量不大，只几口，吸后兴奋精神好、不睡觉等，以后量不断加大，最大每天冰毒1g（200元/g），每周2～3次。2015年6月开始出现耳边凭空听到有人说话的声音；看到有人在一起聊天就感觉他们是在谈论自己，看电视表演的情节也认为和自己有关系；无故感觉有人要害自己，有人要拿刀砍杀自己；感觉自己被一种仪器控制，自己的行为不受自己控制，自己做的事情，过一段时间自己都感觉不理解，自己怎么会做这些事情；2017年因上述症状加重，患者出现用打火机点燃车子油箱、摔砸物品等行为被送入恩施优抚医院治疗，住院2个月左右，诊断“精神分裂症”给予利培酮、喹硫平等药物治疗好转出院。出院后患者因服用药物后整日浑浑噩噩、不能做事等原因未规律服药，患者凭空闻语、疑人害、行为失常等症状时轻时重，严重时患者加大利培酮剂量（每天4粒）、喹硫平（具体剂量不详）治疗后症状可明显缓解；无高热、昏迷、抽搐、自残、自伤行为、无情绪高涨和低落情况。近一段时间患者每晚服用利培酮3片、苯海索1片、喹硫平（具体剂量均不详）；精神症状不见缓解，故来院就诊；近1周来患者精神状态一般、饮食睡眠差，大小便无明显异常，体力及体重无减轻。2014年6月以后未再使用过任何毒品。吸毒前无精神异常情况。个人史无特殊；离婚，育有一子，健在；两系三代无神经及精神病史。体格检查：体温：36.5℃、脉博78次/min、呼吸20次/min、血压114/76mmHg。头颈部、心、肺、腹、脊椎、四肢及神经系统无异常。精神状况检查：意识清晰，定向力准确，接触被动，问话可答尚切题，有语言性幻听、被害妄想、关系妄想、物理影响妄想、被控制感。注意力尚集中，情绪较稳定，情感表现尚协调，记忆力下降，生活自理，无自知力。辅助检查：尿甲基苯丙胺检测：阴性，尿吗啡检测：阴性，尿氯胺酮检测：阴性 。毛发毒品检测：甲基苯丙胺类物质小于0.1ng。血常规、尿常规、肝肾功能、心肌酶谱、血糖、电解质等未见异常；传染三项：梅毒螺旋体抗体：阴性；丙型肝炎抗体：阴性，HIV：阴性；心电图无明显异常。入院诊断：1、苯丙胺类兴奋剂所致精神病性障碍 2、精神分裂症

诊疗过程：患者入院后首选利培酮系统治疗，缓慢加至6mg/d，被害妄想、关系妄想、物理影响妄想、被控制感消失，自知力部分恢复，但幻听一直未消失，患者也认识到，这些声音是不正常的。加用氯丙嗪合并用药，氯丙嗪加至200mg,利培酮减至4mg。大约半个月幻听完全消失，住院2个月，获临床痊愈出院。

讨论

1.关于诊断问题：本例有反复连续使用冰毒病史6个月，以后出现明显精神病性症状，如幻听、被害妄想、关系妄想、被控制感，无自知力等；根据ICD-10诊断标准[1]，符合苯丙胺类兴奋剂所致精神病性障碍的诊断。但是患者使用冰毒半年后就一直未再使用过任何毒品，入院时尿甲基安非他明定性检查阴性，特别是头发甲基苯丙胺检测小于0.1ng，说明患者近半年内未使用过甲基苯丙胺类物质。而精神症状一直未完全消失，使用利培酮治疗，症状有缓解，因一直未规范用药，病情时有波动。根据ICD-10诊断标准中停用苯丙胺类物质后，其精神病性症状在1个月内部分缓解，6个月内痊愈；该患者停用冰毒已4年，其精神病性症状一直未完全消失，病中无情绪高涨和低落等症状，故考虑该患者与精神分裂症共病诊断，可排除情感障碍的诊断。关于合成毒品所致精神病性障碍与精神疾病共病的诊断应该比较常见，但临床报道不多，值得临床予以重视。还有一种情况也考虑与精神分裂症共病的诊断即患者吸毒前有明确的精神分裂症病史，吸毒后引起精神症状复发或加重的患者。

2.关于治疗问题：合成毒品所致精神病性障碍的治疗，因其与使用毒品有明显因果关系，其精神障碍是一个自限性病程，加上患者从未使用过抗精神病药，应该有比较好的效果，一旦这些精神症状消失了，只要不再使用该类物质是不可能出现精神病性症状的，所以从理论上讲没有必要长期用药，部分医师在出院后嘱患者坚持使用1～2个月抗精神病药以防止患者出院近几个月为复吸高危期，不至于偶尔吸食几次毒品又出现明显精神症状而住院这个角度考虑也是可取的。但是若诊断与精神疾病共病患者则必需按精神疾病系统足剂量，足疗程治疗，症状消失后维持治疗3年，若整个疗程病情无波动，可试行停药，若病情复发，立即再用药，可能需终身服药治疗。

3.关于共病诊断的相关问题[2]：共病是指同时患有某一疾病之外的其他任何已经存在的两种或两种以上的疾病。在精神疾病领域中，共病指多个独立的精神疾病共存的现象。值得临床注意的是，虽然他们是独立的精神疾病，但是，其精神症状确高度一致[3]，单凭精神症状是无法区别的。精神疾病共患物资滥用的发生率较高，几乎所有精神疾病与物资使用障碍的共病率都高于普通人群。物质滥用患者与精神分裂症、心境障碍、焦虑障碍、睡眠障碍、人格障碍等共病。有研究显示精神分裂症患者中物资使用障碍的终身患病率为47%，双相情感障碍的酒精依赖终身患病率为66%。各类物资依赖者共病其他精神疾病的比例也远高于普通人群。在物资滥用人群中，50%～70%与其他精神疾病共病，物资滥用最常见共病的是抑郁发作。共病的病因和机制非常复杂，其成因和机制尚无一致的观点，目前有三种理论假设：精神障碍促进物资滥用的形成；物资滥用诱发/促进精神障碍的形成；物资滥用和精神障碍具有共同的生物、心理、社会学机制[4]。共病的诊断需要详细的病史资料、体格检查、专科检查、实验室和辅助检查，所以，要求临床医生在收集病历资料时一定要注意滥用毒品与精神症状之间的关系；滥用毒品后多长时间出现精神病性症状；滥用毒品之前有无精神异常；停用毒品后精神症状消失的时间等。在专科检查中，要针对病史中的异常情况确定有无精神病性症状，是哪一种精神症状；要有是否吸食毒品的确实证据，如看见吸毒工具、毒品或亲朋好友提供的信息；实验室检查的结果，如尿毒品定性检查，特别是头发检查结果。为共病诊断提供切实可靠的诊断依据。