急性下肢动脉缺血溶栓治疗的临床研究

马超

（菏泽市第三人民医院普外科，山东菏泽 274000）

下肢动脉缺血主要是由于对下肢动脉血流进行供应时，突然发生中断所引发，患者临床症状严重程度同阻塞动脉大小以及是否存在侧支循环等密切相关。如若侧支循环情况不佳时，近段主干动脉出现阻塞将引发患者及肢体出现急性缺血。患者除了表现出肢体苍白和疼痛外，也将对其感觉神经产生影响。患者早期临床症状为感觉缺失之后，将继续影响其运动神经出现肌肉无力和活动不能。患者肢体缺血情况严重时或者由于延误治疗时间，均可导致肢体发生不可逆性缺血，进而出现全身电解质紊乱，容易引发心肺肾等脏器功能不全，最终需要截肢，甚至将对患者生命安全产生威胁[1]。该次研究以2015年1月—2018年6月为研究时间段，将着重分析对于急性下肢动脉缺血患者行溶栓治疗的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以该院诊治的急性下肢动脉缺血患者108例作为此次的研究样本，男性64例，女性44例；年龄范围39～86 岁，平均年龄（63.2±0.4）岁；发病时间＜24 h 者42例，发病时间1～14 d者66例；患者临床症状集中表现为下肢的突发性疼痛以及间歇性跛行。合并房颤者33例，合并高血压者57例，合并糖尿病者36例，存在脑梗死疾病史者7例。患者经由血管造影（DSA）均得以明确诊断。依据患者的DSA结果，可分为肢体动脉血栓患者49例，支架内血栓患者27例，移植物血栓形成着例32例。

1.2 方法

该组108例患者均接受动脉腔内行溶栓治疗，放置Unifuse溶栓导管，依据患者动脉或者移植物血管中血栓具体病变情况，合理选择导管长度和直径。之后结合患者血管造影结果实施溶栓前或溶栓后球囊扩张。采取导管直接溶栓治疗者66例（61.11%）；于导管溶栓前实施血管内球囊扩张治疗者16例（14.81%）；于导管溶栓后采取血管内球囊扩张及支架置入治疗者18例（16.67%）；于导管溶栓前后均采取球囊扩张治疗者8例（7.41%）。经治疗患者临床症状并未显著改善或者出现病情加重情况时。经由血管造影检查或B超检查显示患者血栓未能溶解，转行手术取栓患者31例（28.70%）。患者溶栓药物均为尿激酶，总剂量为50～600万U，溶栓治疗时间为3～45 h。治疗期间溶栓药物剂量和溶栓时间均需要结合患者纤维蛋白原水平以及患者的症状和体征等情况适时调整。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 不同治疗方案下患者保肢和截肢率比照

导管直接溶栓治疗的66例患者保肢率为80.30%；导管溶栓前血管内球囊扩张治疗的16例患者保肢率为87.50%；行导管溶栓后血管内球囊扩张+支架置入治疗的18例患者保肢率为94.44%；于导管溶栓前后均行球囊扩张治疗的8例患者其保肢率为75.00%。四种治疗方案下患者的保肢率均较高，组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 患者总体治疗结果统计

该组108例患者经溶栓治疗，血管再通和肢体保留患者共计90例，患者的保肢率为83.33%。治疗期间由于严重性出血并发症而死亡者2例，占比1.85%，出现脑梗死者1例，占比0.93%。截肢患者共计18例，截肢率为16.67%，患者均属于移植物血栓形成者。患者肢体坏死但未截肢者2例，占比为1.85%；经溶栓治疗后无效而肢体为坏死且最终仍采用药物保守治疗方案者6例，占比5.56%。

表1 不同治疗方案下患者保肢和截肢率比照[n(%)]

3 讨论

导致患者发生下肢动脉阻塞的原因较多，大部分是由于患者动脉血栓形成而引发。也有部分患者为急性缺血性栓塞，其栓子源自心源性。情况较多患者肢体动脉的缺血情况和程度一方面关系到患者肢体是否可以存活，同时也和患者的最终疗效存在密切关系[2]。患者肢体动脉缺血严重程度可分为4个等级，对于下肢动脉缺血患者的总体治疗目标是积极解除其阻塞并重建动脉血流，确保患者肢体保留，防止危及患者生命安全治疗方案。包括单纯抗凝治疗血管腔内治疗以及开放手术治疗。其中血管腔内治疗方案又包括溶栓治疗和机械性血栓切除治疗。结合患者下肢动脉缺血程度，在治疗方案选择中应坚持以下原则。首先是依据患者慢性动脉缺血或者间歇性跛行症状选择治疗方案[3]。其次需要针对患者进行密切的监测，并采取血管造影，结合血栓长度以及严重程度，合理选择取栓治疗或者手术治疗。特别是需要考虑患者肢体缺血的时间属于自身动脉或为移植物，患者的全身状况同治疗有关风险因素，均在其治疗方案的选择中具有重要影响。如患者并无溶栓治疗的禁忌证，那么则可采取导管直接溶栓治疗。当血栓祛除之后仍需要对患者潜在疾病进行治疗。而长段阻塞病变并采取旁路转流术，针对短段病变患者，通过腔内治疗进行纠正。如若患者并无显著病变则可采取抗凝治疗。当患者行腔内治疗或者取栓术治疗失败时，需要立即采取手术重建。针对病情持续恶化者和出现骨筋膜室综合征患者，则需要采取筋膜切开术进行治疗，情况严重时可能需要采取截肢术[4]。

通过采取单纯性抗凝治疗，虽然无法达到直接的溶栓治疗效果，然而仍可已对已形成血栓产生稳定作用，有助于预防继发性血栓的形成。通过采取单纯抗凝治疗的前提基础，是患者肢体能够存活或者由于诸多原因，诸如患者伴发疾病全身状况无法耐受等，导致其他治疗方案受限。对于轻度肢体缺血者，可首先采取抗凝治疗之后结合其病情在选择采取腔内治疗。这也是一种比较安全且有效的临床治疗方案，并且抗凝治疗能够有效提升血栓切除后的临床疗效。

开放手术又包括旁路转流术以及手术取栓术。应用取栓导管将阻塞血栓取出，可有效改善患者临床症状[5]。然而近年来患者疾病产生的方式已然改变，急性下肢动脉缺血通常发生于心脏缺血病人中，同时此类患者常伴随外周动脉硬化等疾病。因而取栓治疗也较为复杂，大大影响了其临床疗效。因而下肢动脉急性缺血患者治疗中，采取溶栓治疗抑或是手术取栓治疗也是临床工作者的重点研究问题。动脉腔内行导管溶栓治疗，由于所应用的溶栓药物存在并发出血的可能，因此需要控制好患者的适应证和禁忌证。现阶段通常认为动脉腔内导管溶栓治疗的禁忌证，包括止血失败或者无法控制的严重性活动出血。第二是颅内出血，第三为以明确的患者骨筋膜室综合征，第四是严重性肢体缺血。其经过临床诊断必须立刻采取手术治疗者。该次研究针对该院近3年来诊治的，急性下肢动脉缺血病人的治疗资料进行回顾性分析。虽然患者均已血管溶栓治疗为主，然而无论患者是溶栓前后辅助球囊扩张，抑或辅助支架置入，在溶栓治疗无效时，均需要立即采取手术取栓治疗[6]。患者治疗方案的选择，需要密切结合患者临床症状变化而进行选择。在此类患者的治疗中，由于其临床症状具有复杂性，应结合患者全身状况以及血栓形成时间等相关因素，选择对患者最优的治疗方案。经由初次治疗之后需要对其患肢的血供情况进行密切观察，之后再决定下一步的治疗方案。如若忽略了患者的术后观察，那么将丧失患者再次手术治疗的最优时机，也将产生不可挽回的严重后果。

综上所述，对于急性下肢动脉缺血患者，采取溶栓治疗方案安全有效，可作为急性下肢动脉缺血患者的优选治疗方案加以应用并推广，在治疗中需结合病情综合拟定治疗方案。