视网膜光凝对糖尿病视网膜病变患者神经纤维层厚度的影响

张 畅，贾洪强，杨栋梁

0引言

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是主要的不可逆盲眼病之一，2010年我国成年人糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病率为9.7%(约9 240万人)，糖尿病前期患病率为15.5%(约1.5亿人)[1]。研究证实DR不仅仅是视网膜微血管病变，也是一种神经退行性病变[2]。全视网膜激光光凝术(panretinal photocoagulation，PRP)是控制DR进展、阻止视力进一步丧失的常用治疗方法，但PRP可导致视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度的降低[3]。文献报道大多是PRP术后1～6mo观察的RNFL厚度变化[4-5]，对于PRP术后1a的RNFL厚度变化未见报道。本研究通过OCT测量DR患者PRP术前和术后1a的RNFL厚度，探讨分析PRP治疗对视盘周围RNFL厚度的影响，现将结果报告如下。

时间上方下方鼻侧颞侧全周平均厚度术前124.54±18.03121.77±18.5274.86±16.7174.71±18.5896.48±12.43术后1wk125.98±15.43131.23±15.9675.33±18.6282.39±18.46103.16±9.98术后4wk131.40±10.68140.58±16.1576.46±18.4393.09±18.92110.33±11.08术后6mo118.80±17.36103.32±19.9362.40±13.2469.75±12.9286.54±21.44术后12mo106.67±17.34105.28±23.2762.38±12.9965.22±15.2787.57±18.09F35.22567.78420.75835.72540.497P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

1对象和方法

1.1对象选取2014-05/2017-06在我院行PRP治疗的92例92眼DR患者，其中男46例46眼，女46例46眼，年龄54～73岁，糖尿病病程1～19a。纳入标准：血糖均控制稳定，眼压<21mmHg，眼部未接受过其他手术或激光治疗。考虑到RNFL厚度的性别、年龄差异变化，本研究中患者男女例数相同、年龄相当；患者眼底符合DR国际临床分类法标准且需行PRP治疗。排除标准：严重白内障、病理性近视、玻璃体积血、弥漫性黄斑水肿、视盘或周围新生血管及其他视网膜病变。本研究经医院伦理委员会批准同意，PRP治疗前均告知患者或其家属研究方法和目的，自愿接受治疗检查并签署知情同意书。所有患者依从性好，均观察单眼的RNFL厚度变化，且均行视力、眼压、裂隙灯和眼底检查。

1.2方法

2.3.1 经常通风。长期静止封闭状态下，车内的各种有害物质含量比较高，若为新车，则含量更高，汽车刚启动时打开车窗通风会比较好，汽车行驶时选择空调外循环则比较好。特别是刚购买的新车更应该经常通风，即使不使用也需要经常通风换气。

1.2.1PRP治疗方法应用Nidek MC500多波长激光机，波长532nm，能量250～350mW，黄斑血管弓附近后极部光斑直径200μm，中周边部300μm，曝光时间0.2s，光斑强度Ⅲ级。每位患者分4次完成PRP，首先光凝范围为后极部视网膜，其余中周部均分3次完成，每次治疗光斑数400～500点，根据眼底病变严重程度，光凝范围为距视盘周围1～1.5PD以外区域，颞侧上、下血管弓及黄斑中心凹颞侧2PD以外区域，2个光斑间隔为0.5～1个光斑直径。局限性黄斑水肿行“C”形光凝，光斑直径50μm，曝光时间0.1s，浅Ⅱ级光斑。7d后检查裸眼和最佳矫正视力并进行下一次治疗。所有患者PRP全部完成后1、4wk，3、6、12mo随访视力、眼压和眼底检查，PRP后3mo行FFA检查，适时补充光凝，PRP治疗均由同一位操作熟练且经验丰富的医师完成。

1.2.2OCT检查方法采用RS-3000型OCT的DISC CIRCLE程序，测量分析以视盘为中心、直径3.45mm范围DR患者光凝术前和术后1a(采用Follow-Up程序自动追踪模式)视盘周围RNFL厚度，按上方(S)、下方(I)、鼻侧(N)、颞侧(T)4个象限扫描显示并分析。每位患者均重复扫描5次，选择其中最高信号强度的三幅图像保存并进行数据处理。获取各个象限和全周RNFL平均厚度值。所有患者检查前均充分散大瞳孔，OCT均由同一位经验丰富的技术员完成。

2结果

DR患者PRP术后视盘各象限RNFL厚度变化结果：(1)上方：手术前后不同时间点的RNFL厚度比较，差异有统计学意义(P<0.001)。与术前比较，术后1wk时RNFL厚度未见明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)；术后4wk时RNFL厚度增厚，差异有统计学意义(P<0.05)，而术后6、12mo厚度呈逐渐变薄趋势，差异有统计学意义(均P<0.05)；(2)下方：手术前后不同时间点的RNFL厚度比较，差异有统计学意义(P<0.001)。与术前比较，术后1、4wk时RNFL厚度增厚，术后4wk时厚度最厚，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6、12mo厚度明显变薄，差异有统计学意义(均P<0.05)；术后6mo和12mo厚度变薄趋势比较，差异无统计学意义(P>0.05)；(3)鼻侧：手术前后不同时间点的RNFL厚度比较，差异有统计学意义(P<0.001)。与术前比较，术后1、4wk时RNFL厚度无明显变化，差异无统计学意义(均P>0.05)，而术后6、12mo厚度明显变薄，差异有统计学意义(均P<0.05)；术后6mo和12mo厚度变薄趋势比较，差异无统计学意义(P>0.05)；(4)颞侧：手术前后不同时间点的RNFL厚度比较，差异有统计学意义(P<0.001)。与术前比较，术后1、4wk时RNFL厚度增厚，4wk时厚度最厚，差异有统计学意义(P<0.05)；而术后6、12mo厚度明显变薄，差异有统计学意义(均P<0.05)；术后6mo和12mo厚度变薄趋势比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(5)全周平均RNFL厚度：手术前后不同时间点的RNFL厚度比较，差异有统计学意义(P<0.001)。与术前比较，术后1、4wk时RNFL厚度增厚，4wk时厚度最厚，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6、12mo厚度明显变薄，差异有统计学意义(均P<0.05)；术后6mo和12mo厚度变薄趋势比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

3讨论

近年来我国糖尿病患者呈逐年上升趋势，DR是糖尿病在眼科最常见的以微血管改变为主要特征的致盲性并发症。PRP是目前阻止DR进展、防止失明的最为有效和重要的手段，可使视力丧失的风险降低50%[6]，其主要机制是破坏视网膜色素上皮细胞和光感受器复合体，降低细胞的高耗氧量，使组织发生瘢痕化，脉络膜微血管的氧和营养物质便于扩散到视网膜，使视网膜缺血、缺氧状态得以改善，减少VEGF因子的产生，抑制新生血管形成，从而减少DR的并发症，达到阻止病变进展的目的。研究中我们选用的多波长532nm激光、Ⅲ级光斑，治疗作用部位在视网膜色素上皮层和脉络膜毛细血管浅层，主要由该层黑色素细胞吸收，叶黄素吸收少。光凝后视网膜脉络膜广泛形成粘连瘢痕，改善了视网膜供氧，有效地阻止了视网膜微血管病变的进展。但PRP治疗在有效阻止DR进展的同时亦具有一定的损伤性，RNFL可发生损害出现厚度变化。有作者报道[7]，PRP治疗后4wk内，RNFL厚度较治疗前增厚，治疗6mo后RNFL厚度较治疗前降低，但目前未见更长期的报道，由此我们可以看出，PRP治疗不可避免地对视网膜组织造成一定的损伤，在阻止DR微血管病变进展的同时，如何减轻和保护视网膜神经细胞的功能，术后RNFL厚度监测有着同样重要的临床意义。

随着OCT技术的发展，其分辨率和扫描速度进一步提高，使视盘周围RNFL测量更为精确。视觉传导功能依赖于视网膜神经纤维的多少，RNFL的组成主要是神经节细胞的轴突，其数量又决定了RNFL厚度[8]，是反映视细胞和视觉传导功能的重要指标，各种致病因素导致的神经细胞机能障碍或轴突轴浆流改变均可造成RNFL厚度改变。

本研究中DR患者PRP术后与术前比较，术后4wk时视盘上方、下方、颞侧和全周RNFL 平均厚度增加，术后6、12mo与术前比较，视盘各象限和全周RNFL平均厚度均变薄，且变薄趋势无明显变化，差异均有统计学意义(P<0.05)，这些改变可能与视盘周围神经纤维走形密集、损伤后容易发生改变有关。我们考虑视盘周围RNFL的损伤可能与两个方面有关：(1)光凝术中的热损伤：激光斑区域温度可以达到40℃～60℃，这种热能可损伤视网膜全层[9-10]，神经节细胞轴突在PRP后亦可产生损伤，最终造成视网膜神经节细胞的永久损害。另外532nm波长激光主要被视网膜色素上皮层和脉络膜的黑色素细胞吸收，Ⅲ级光斑主要作用于视网膜内核层，光凝所产生的热损伤造成光斑周围组织温度亦升高，导致其非选择性的损害。视网膜毛细血管中血红蛋白吸收热能后，局部组织微循环血管受损阻塞，从而加重了视网膜组织的缺血、缺氧状态，进一步促使神经节细胞和Müller细胞等的凋亡增加，最终出现视盘周围RNFL厚度变薄。(2)糖尿病患者发生的神经退行性病变：文献报道糖尿病患者在患病早期甚至眼底未发生血管改变之前RNFL厚度已降低[11]。随着病程的延长和血糖波动，视网膜神经退行性病变加重，视网膜神经细胞凋亡更加显著。各种致病因素导致的神经细胞机能障碍或神经节细胞轴突萎缩，进而造成RNFL厚度呈逐渐下降的趋势。另外视网膜神经细胞分泌的多种生长因子(如胰岛素、VEGF、PEDF、神经生长因子等)具有一定的神经保护作用[12]，使视网膜神经细胞的凋亡减少。光凝造成的视网膜神经细胞损伤，使生长因子分泌减少，进一步导致神经退行性病变加重。有研究表明PDR患者PRP前后VEGF等因子降低[13]。在本研究中可以看出，PRP术后4wk时RNFL厚度增加明显与光凝术中的热损伤相关，而在术后6～12mo后由于各种因素的作用最终导致RNFL厚度呈现变薄的趋势。但本研究中未观察比较DR作为一种神经退行性病变而造成的RNFL厚度变化对激光治疗的干扰，今后仍需进一步大样本以相应年龄、病程、分期等因素分组观察行激光治疗与未行激光治疗的DR患者，在相同时间点测量视盘周围RNFL厚度变化规律。

因此DR发生的视网膜神经细胞病变和PRP对RNFL的损伤应得到充分重视，如何能够更好地保护视网膜神经细胞的机能对DR治疗具有重要意义。对于糖尿病患者，在严格控制血糖、血压、血脂等全身状况稳定的前提下，定期检查眼底，按DR的不同分期，在光凝治疗过程(尤其是PRP)中应充分考虑RNFL的损伤，避免光凝过度导致视网膜神经组织发生不必要的损伤。选择适当的光凝能量、光斑大小和曝光时间，适当延长每次治疗间隔，以利于减轻视网膜的慢性炎症反应和视网膜神经细胞损伤的修复，在有效的治疗和控制DR的同时，最大程度地减少PRP对RNFL的损伤，降低DR患者视觉功能丧失的发生率。