沙利度胺联合甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎疗效及对患者调节性T细胞、白细胞介素-6水平影响临床研究

贺地震，刘谦性

陕西省渭南市妇幼保健院外二科(渭南 714000)

类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis ,RA)属于异质性、系统性的自身免疫性疾病，慢性的全身性炎症疾病。临床主要表现为多关节炎，多发于小关节，反复发作，对称分布。如不采取适当的治疗模式，患者病情易逐渐加重，引起肌肉病变，甚至出现物理功能障碍，严重影响患者的生活与工作。当前对RA的治疗多以生物抑制剂对疾病活动进行控制，并且可使心血管风险事件的发生得到有效控制。但有研究报道称，如肿瘤坏死因子(TNF)单克隆抗体等生物抑制剂存在引发心律失常的风险[1]。因此，寻求一种科学有效的风湿性关节炎疗法具有十分重要的意义。沙利度胺具有免疫调节与抗血管新生作用，临床研究发现单用沙利度胺或与其他抗类风湿药物联用均能有效的控制RA患者病情，其与甲氨蝶呤可以相互调节、相互促进发挥抗类风湿性作用[2]。既往研究显示调节性T细胞与白细胞介素-6(IL-6)对RA的发病与进展有着重要作用[3]。本文通过对120例RA患者随机分组，给予不同治疗方案，对比分析沙利度胺联合甲氨蝶呤治疗RA的临床效果，并采集血液样本测定其调节性T细胞、IL-6水平，为沙利度胺治疗类风湿性关节炎提供依据。

资料与方法

1 一般资料 选取2015年4月至2018年4月我院收治的120例RA患者作为研究对象。纳入标准：均符合美国风湿病学会1987年修订的RA诊断标准[4]，且处于活动期近期未服用本研究以外其他抗风湿类药物改善病情，均自愿参与本次研究并签署知情同意书；排除标准：合并心、肝、肾等主要脏器器官严重疾病者、合并造血系统、神经系统严重疾病者、合并患恶性肿瘤疾病或活动性感染性疾病者、哺乳期、妊娠期或近期有生育计划者、关节严重畸形者，近期服用其他抗风湿类药物或对研究用药物过敏者。按照随机数字表达法将其分为对照组与研究组，每组60例。其中对照组中男24例，女36例，年龄18～63岁，平均年龄(38.1±7.4)岁，病程0.6～6年，平均病程(3.5±2.6)年；研究组中男28例，女32例，年龄17～62岁，平均年龄(37.9±7.8)岁，病程0.5～6年，平均病程(3.4±2.7)年。两组的的临床资料差异比较无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 治疗方法 对照组口服甲氨蝶呤(批准文号H31020644进行治疗)，规格为2.5 mg/粒，用法：每次10 mg，每周1次，口服。研究组在此基础上加用沙利度胺(批准文号H32026129)，规格为25 mg/粒，用法：初始剂量为每次25mg，每日2次，视患者耐受情况酌情增加药物剂量，最大剂量为每日100 mg。两组患者均连续用药治疗3个月。

并于治疗前后采集两组患者外周血液样本2 ml，2支，分别置于肝素钠抗凝管中，标号。调节性T细胞检查：通过美国BD公司全自动流式细胞仪对外周血液样本中调节性T细胞所占比例。IL-6检查：向血液样本针加Hank，s溶液轻轻摇匀，通过毛细血管吸取抗凝血并沿试管壁加入装有淋巴细胞分离液的试管内，置入2000转/min水平离心机中离心处理10 min，再用毛细血管将位于血浆与分层液界面处的淋巴细胞吸取并置于带有刻度的试管内，向刻度管内加入Hank，s溶液至5 ml，轻轻摇匀平衡后，再次离心取淋巴细胞，通过酶标仪检测IL-6水平。

3 观察指标 记录两组患者治疗前、后关节肿胀指数、压痛指数、晨僵时间以及类风湿因子(Rheumatoid factor，RF)阳性情况、实验室C反应蛋白质(C-reactive protein，CRP)、红细胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate,ESR)等指标表达，统计两种治疗方案临床疗效，记录两组患者治疗前后调节性T细胞、IL-6表达变化情况。

4 疗效评估 患者临床症状如关节压痛、肿胀以及晨僵、关节活动障碍等情况基本消失，实验室检查CRP、ESR等指标显示表达水平已正常，临床影像学检查关节功能明显改善或已稳定视为患者病情得到缓解的标准。将临床症状关节压痛指数、肿胀指数、晨僵时间以及实验室CRP、ESR等指标改善幅度≥50%视为有效，当达到上述标准的指标≥4项则为显效；当达到上述标准的指标有2～3项，且临床影像学检查无明显变化者则为有效；当达到上述标准的指标<2项指标或临床各项指标改善程度均为达到上述标准，临床影像学检查病情加重者，则为无效[5]。总有效率为临床缓解率、显效率、有效率三项之和。

结 果

1 治疗前后两组患者临床症状与相关实验室指标改善情况比较 治疗后两组患者临床症状与相关实验室指标均较治疗前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组患者临床症状与相关实验室指标均比对照组更低，改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 治疗前后两组患者调节性T细胞、IL-6表达变化情况比较 治疗前两组患者调节性T细胞所占比例及IL-6水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者调节性T细胞所占比例及IL-6水平均较治疗前明显增加或下降，且研究组患者调节性T细胞所占比例明显高于对照组，IL-6水平明显低于对照组，差异均具统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 两组治疗方案临床疗效比较 研究组经沙利度胺联合甲氨蝶呤片治疗，临床效果(91.67%)显著优于单用甲氨蝶呤片治疗的对照组(75%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者治疗前后临床症状与相关实验室指标改善情况比较

注：治疗前组内比较，*P<0.05；治疗后组间比较，△P<0.05。

表2 治疗前后两组患者调节性T细胞、IL-6表达变化情况比较

注：治疗前组间比较，*P>0.05；治疗后组间比较，△P<0.05。

表3 两组治疗方案临床疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

讨 论

RA是可以累及多个关节组织的自身免疫性疾病，病理改变主要表现为周围、对称性多个关节组织慢性炎症为主，即慢性滑膜炎、血管翳等，导致滑膜增生产生侵蚀性绒毛慢慢侵及下层骨组织与软骨组织，最终导致关节畸形而出现关节功能障碍等情况，严重影响患者生活质量，是临床致残率较高的一种风湿类疾病[6]。目前临床针对RA的治疗仍旧以非甾体类抗炎药物、激素类药物以及传统的抗风湿类药物、生物制剂等为主要治疗药物，且多采用两种或多种以上药物联合应用方案进行治疗，虽可显著改善患者病情，但个别药物存在价格昂贵等问题，使临床推广应用受到诸多限制。沙利度胺是近年来应用于治疗风湿类疾病(强直性脊柱炎、白塞病、红斑狼疮等)，并可取得相媲美于生物制剂抗风湿治疗效果的药物，有临床研究已经证实，在RA患者治疗中可以获得类似于风湿类疾病治疗效果[7]。本文抽取120例RA患者随机分组给予不同治疗方案，对比分析沙利度胺联合甲氨蝶呤治疗RA的临床效果。甲氨蝶呤是二氢叶酸还原剂，能够直接对炎性细胞增殖及炎性因子释放过程产生抑制作用，发挥较好的抗炎效果，周文旭等在大鼠模型中研究方向甲氨蝶呤可以诱导RA模型大鼠滑膜细胞凋亡，改善RA模型大鼠病情[8]，在应用其治疗RA过程中能够显著改善患者临床症状表现缓解病情。沙利度胺是谷氨酸衍生物，能够通过多种途径影响机体内皮细胞与白细胞，改变黏附分子浓度，进而抑制炎症组织白细胞外渗过程，抑制机体炎症反应而发挥抗炎效果[9]。本文研究结果发现，治疗后研究组患者临床症状与相关实验室指标均比对照组更低，改善程度优于对照组，临床治疗效果(91.67%)显著优于对照组(75%)。这与张向东等学者在研究中的结论基本一致[8]。进一步说明沙利度胺联合应用其他抗风湿性药物能更好的改善其临床症状，控制患者病情，效果显著。

调节性T细胞可以调控自身免疫反应，有研究显示调节性T细胞功能异常及数目异常减少，外周T细胞稳态被破坏是是引起RA的发生与进展的重要原因[10]。IL-6是参与机体免疫反应并维持其动态平衡的一种炎性细胞因子，参与机体炎症反应与自身免疫性疾病的发生、发展。本文研究发现治疗后两组患者调节性T细胞所占比例及IL-6水平均较治疗前明显增加或下降，且研究组患者调节性T细胞所占比例明显高于对照组，IL-6水平明显低于对照组。提示，沙利度胺联合甲氨蝶呤可以更好的通过调节外周调节性T细胞比例与IL-6的表达调控外周免疫平衡，达到治疗RA的目的。

综上所述，与单用甲氨蝶呤抗风湿方案比较，联合沙利度胺治疗RA在改善患者临床症状、控制病情方面效果更佳，临床治疗效果更显著，其作用机制可能与增加调节性T细胞比例、降低IL-6表达调控免疫平衡有关。