右美托咪定联合瑞芬太尼TCI清醒镇静镇痛在输尿管镜钬激光碎石术中临床研究*

区浩林

广东省江门市中心医院麻醉科(江门529000)

尿路结石是临床就诊率较高的泌尿系统疾病之一，临床常表现为肾脏积水、感染、疼痛等，部分患者甚至会出现肾绞痛，给患者的工作和生活造成严重影响[1]。尿路结石的治疗措施很多，以往多选取开放手术治疗，虽然可以取得一定的治疗效果，但是创伤较大、失血量较大、恢复速度较慢，并不适合所有患者[2]。近年来伴随输尿管镜技术的发展和进步，尿路结石治疗日益趋于微创化，而输尿管镜钬激光碎石技术则是现阶段较为理想并且有效的一种腔内碎石技术[3]。为了提高输尿管镜钬激光碎石术治疗效果和安全性，我院随机从2017年5月1日至2018年4月30日治疗的输尿管镜钬激光碎石术患者中选取60例作为研究对象分组后分别给予L2-3间隙行硬膜外麻醉、瑞芬太尼血浆靶控、右美托咪定-瑞芬太尼血浆靶控三组麻醉方式，取得一定研究结果。

资料与方法

1 一般资料 根据随机原则相关要求从2017年5月1日至2018年4月30日在我院行输尿管镜钬激光碎石术治疗的患者中选取60例作为研究对象并根据麻醉方式的不同将其平均分为A(L2-3间隙行硬膜外麻醉)、B(瑞芬太尼血浆靶控)、C(右美托咪定-瑞芬太尼血浆靶控)三组，入组患者均借助超声、腹部平片、尿路造影等方式明确诊断；本次研究征得本院伦理委员会讨论通过且患者及家属表对治疗方案无异议并签订知情同意书。A组20例患者中男、女性患者分别为12例和8例；患者年龄18～80岁，平均(45.1±7.2)岁；BMI18～30 kg/m2，平均(22.1±6.1)kg/m2。B组20例患者中男、女性患者分别为11例和9例；患者年龄20～79岁，平均(45.3±7.1)岁；BMI 18～29kg/m2，平均(22.0±6.2)kg/m2。C组20例患者中男、女性患者分别为13例和7例；患者年龄19～79岁，平均(44.9±7.4)岁；BMI 20～30kg/m2，平均(22.3±6.3)kg/m2。三组患者一般资料相似，差异比较无统计学无意义(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 入组患者均为输尿管镜钬激光碎石术择期手术患者，手术前 1 d均嘱其禁食禁饮8 h，进入手术室之前均未用术前药。进入手术室后接监护仪同时开放上肢静脉通道，麻醉前先给予乳酸钠林格注射液(500 ml/袋 国药准字H20063423)按照 8 ml/kg静脉滴入，然后按照4 ml/(kg·h)维持补液。其中A组患者从L2-3间隙行硬膜外腔穿刺成功后，置管，先注入2%利多卡因注射液(5 ml/支，国药准字H11022388)3 ml作为试验剂量,5 min后确保未出现全脊髓麻醉、局麻药中毒等征象后再分次予0.5%注射用盐酸罗哌卡因(100 mg/10 ml),总量控制在6～12 ml，调整阻滞平面至T8后进镜。B组待患者摆好截石位后，连接 TCI注射泵，设置瑞芬太尼(0.5 mg/支，国药准字H42022076)血浆靶控至1.0～2.0 ng/ml给药后2 min,0AA/S评分达3 min后开始进镜，手术过程中视患者的反应和刺激程度调节药物靶浓度，维持0AA/S在3～4分，VAS0～1分，保留患者自主呼吸，碎石完成后停药。C组待患者开通外周血管和监护后，泵注盐酸右美托咪定注射液(2 ml/支，国药准字H20090248)0.5 μg/kg(10min)，患者摆好截石位后，连接TCI注射泵，设置瑞芬太尼血浆靶控至1.0～2 ng/ml给药后2 min,0AA/S评分达3 min后开始进镜，手术过程中视患者的反应和刺激程度调节药物靶浓度，维持0AA/S在3～4分，VAS0～1分，保留患者自主呼吸，碎石完成后停药。所有患者手术期间如果出现心率在50次/min以下则考虑心动过缓，则需给予阿托品静脉注射；如果患者血压低于术前水平30%或收缩压低于80 mmHg则考虑为低血压，则给予麻黄碱静脉注射。SPO2不足94%，则嘱患者自主主动呼吸。

3 观察指标[4]详细记录三组患者在手术期间不同时间点 (T0、T1、T2、T3、T4)的HR、MAP、RR、SPO2，借助统计学软件比较差异.同时记录三组患者术中不良反应发生情况、术后不同时间点的VAS评分和Ramsay镇静评分以及开台时间、唤醒次数、气囊辅助呼吸次数，通过统计学软件比较差异。其中0分代表无疼痛，10分代表疼痛剧烈不能耐受，VAS评分低于3分代表镇痛有效；1分为患者无法安静，烦躁；2分为患者安静、可以合作；3分为患者嗜睡并能听从指令；4分为患者处于睡眠状态，可唤醒；5分为患者呼唤反应迟钝；6分为患者处于深睡状态，呼唤不醒。Ramsay镇静评分超过5分为镇静过度。

结 果

1 三组患者术中不同时间点 (T0、T1、T2、T3、T4)的HR、MAP、RR、SPO2水平比较 研究显示，和A、B两组相比，在不同时间点(T2、T3、T4)C组患者的HR、MAP、RR、SPO2水平明显占优势 (P<0.05),见表1。

2 三组患者术后不同时间点的VAS评分和Ramsay镇静评分比较 研究表明，和B组相比，术后1 hA、C两组患者VAS评分明显降低，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)；三组患者不同时间点的Ramsay镇静评分组间差异无统计学意义 (P>0.05),见表2。

表1 三组患者术中不同时间点 (T0、T1、T2、T3、T4)的HR、MAP、RR、SPO2水平比较

3 三组患者开台时间、唤醒次数、气囊辅助呼吸次数比较 研究表明，B、C两组患者开台时间、唤醒时间较A组均明显缩短且以C组更占优势，组间差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

4 三组患者不良反应发生率比较 研究表明，和A、B两组相比，C组的不良反应的发生率明显降低，组间比较差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表2 三组患者术后不同时间点的 VAS评分和Ramsay镇静评分比较(分)

表3 三组患者开台时间、唤醒次数、 气囊辅助呼吸次数比较

表4 三组患者不良反应发生率比较[例(%)]

讨 论

近年来伴随输尿管镜技术的发展和进步，通过微创成功成功尿路结石的案例越来越多，而输尿管镜钬激光碎石技术已逐步成为当下较为理想和有效腔内碎石技术之一[5]。本次研究显示，和A、B两组相比，在不同时间点(T2、T3、T4)C组患者的HR、MAP、RR、SPO2水平明显占优势，且C组的并发症发生率明显降低; B、C两组患者开台时间、唤醒时间以及自主呼吸恢复时间较A组均明显缩短且以C组缩短更显著，这和多数研究报道相一致[6-7]。右美托咪定属于临床常用的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，在中枢性抗交感和抗焦虑方面效果显著，可以产生类似自然睡眠的镇静作用[8]；同时还可以起到一定的镇痛、利尿作用，对呼吸无明显抑制，同时从一定程度上对心、肾和脑等重要组织器官的功能可进行保护[9]；而且和其他镇静催眠药不同的是，右美托咪定产生自然非动眼睡眠，在一定剂量范围内，机体仍存在唤醒系统功能[10]。盐酸瑞芬太尼属于新型的阿片u受体激动剂，具有起效快，消除快，时效半衰期短的优势，重复用药不会产生蓄积作用，术后易恢复[11-12]。TCI是药代-药效动力学理论和计算机相结合的一种给药方法，借助计算机帮助能够快速达到并稳定于靶浓度，并根据临床需要随时调整以控制麻醉深度，和以往的给药方式相比其产生的血药浓度更加稳定，可控性更高，利于及时进行浓度调整[13]。输尿管镜通常需要在2 h内完成，右美托咪定消除半衰期在2 h左右，因此仅需一次诱导给药。右美托咪定联合瑞芬太尼,既降低了瑞芬太尼的用量，又防止了呼吸循环系统抑制的产生，且与注药速度、剂量呈正相关，提高了手术麻醉的安全性。本研究结果表明，和B组相比，术后1 hA、C两组患者VAS评分明显降低，提示B组患者在苏醒期间可引起明显的应激反应，随着药物药物消除，患者会发生痛觉过敏，增强术后插尿管的不适感。总之输尿管镜钬激光碎石术中采用右美托咪定联合瑞芬太尼TCI清醒镇痛，有助于提高麻醉效果，维持血流动力学相对稳定，手术安全性较高。