从肝论治胸痹

“胸痹”一病囊括现代西医心绞痛、心脏神经症、X综合征等多种疾病，是以胸膺区憋闷不适、疼痛为主症的一类病证，轻者自觉胸前满闷不舒，重者短气、胸痛彻背甚引肩臂，其临床表现最早载于《素问·脏气法时论》，至汉代张仲景著《金匮要略》[1]，方正式提出“胸痹”病名，并从脉象上论述“胸痹”病机为“阳微阴弦”，属本虚标实、虚实夹杂之证，本虚者多以心阳不足为发病基础，标实者兼有气滞、痰浊、血瘀、寒凝等病理因素的相互夹杂，病因多与年龄、饮食起居、精神情志等相关。《杂病源流犀烛》[2]认为五脏六腑的经络皆连通于心脏，脏腑之间病理改变也可通过经络引起心胸憋闷气短等临床表现，但唯有病在肝经者能致胸痛。《难经·十难》云：“假令心脉急甚者，肝邪干心也”，同样论述了肝邪受累于心可使心脉气血犯逆而作胸痛的临床表现。可见胸痹病位在心，责之在心脉不通，与五脏相关，尤以肝失调畅联系密切，故临床从肝论治胸痹也往往多有良效。

1 心、肝二脏的生理病理联系

1.1 气血运行方面 肝属木，心属火，二者五行相生，互为母子关系。《素问·五脏生成篇》[3]指出五脏运化与五行之气相对应，五行之间的生克乘侮规律亦是五脏生化克制的内在联系，肝木盛则心火旺，肝木疏泄条达、藏血有度则心气调畅，心阳温煦，心血充盈。《血证论·脏腑病机论》[4]云：“木之性主乎疏泄……”肝木之气在脉中冲达条顺，使血行脉中不致遏郁则心脉通畅，肝气疏泄有度对于心行血通利具有推动作用。《素问·痿论》认为心为一身之血脉，其主血脉、主行血的功能是血液循环留注周身的动力枢纽，心阳充沛、行血有力，则血液供应充分，脉道通利，使肝有所藏。而肝藏血亦有调节血量的作用，能助心之行血。王冰注《素问·五脏生成篇》记载：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”。肝司藏血，血液的正常运行、分布需心肝两脏相互协调、共同维持。若肝血不足，则心无所主、心神失养，临床上可见头晕目眩、爪甲不荣等肝血虚的表现外，亦见失眠、心悸等心血虚的表现。若肝气升发太过，气血脉喷勃疾行于脉中见头晕头痛，甚者头痛欲裂，肝火上扰心神、神明失主，除见急躁易怒、胸胁胀痛、口苦目赤等肝经实热的表现外，亦有心悸不寐等热扰心神的表现。《素问·举痛论》注重气机在机体发病的重要性，认为“百病生于气”，肝气郁结则条达气机功能失职，心脉血行失于调摄，筋脉拘急进而血流受阻，气血郁阻心脉，则当心而痛发为胸痹，可见肝气郁结，疏泄失职，气机失司亦能导致血液运行障碍，气滞而血瘀。

1.2 精神情志方面 心为“君主之官，神明出焉”，主藏神，主思维意识，能调节情志、精神活动。“七情内伤”首先伤及心神，如张介宾在《类经》中所言：“心为脏腑之主，而总统魂、魄，并赅意志。故忧动心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心使也”。认为心脏作为五脏六腑之精神大主，五志过极皆可影响心神、应于五脏。肝为 “将军之官，谋虑出焉”，舍魂，主疏泄，能调畅气机、调节情志。《灵枢·本神》曰：“随神往来者，谓之魂”。生理情况下肝疏泄有度，气机舒畅，气血调和，则心脉调畅、精神内守、情志和畅。若肝失疏泄，气机郁遏，气血郁滞，则心神不宁、情志拂郁。《临证指南医案》[5]提出:“情怀失畅者，肝脾气血多郁”，情志疏泄不及时有碍肝气的疏泄条达，久之可致肝气郁结，出现胸闷胁胀等症。

2 从肝辨证论治胸痹

历代医家多有倡导胸痹从肝论治的思路，如《金匮要略》云：“胸中气塞，短气胸痹，橘枳姜汤主之”，首次以宽胸行气为法治疗胸痹。至明清时期，医家更注重调疏肝血、行气开郁以散胸结的治胸痛之法。如《明医杂著·医论》[6]记载：“凡心脏得病，必先调其肝肾二脏”，肝气条达顺畅则心脏气血调和，若肝气郁滞母病及子可见心气不足、心气亏虚，故心病的治疗可清疏源头从肝论治，认为胸痛当以治肝为要。陈士铎《石室秘录·偏治》[7]记载：“人病心痛，不治心而偏治肝……肝属木，心包络属火，肝木生心火。治肝木之寒，则心火有养，而心包络之寒邪自散”，又在《石室秘录·双治法》[7]中总结认为心痛之病，需在治疗本脏的同时兼顾肝脏，因肝心二脏母子相生，故可补肝位固母脏以安心位，即因心气不足所致的心痛宜母子同治、心肝双治，方用心肝双解饮。而针对气滞血瘀型胸痹，《医学原理》[8]从病因病机上总结了胸痹心痛的发病机制，认为心痛多与情志相关，其中以气滞血瘀者最为常见，古方多选用疏肝、行气之剂，疗效显著，此时期医者多用小柴胡汤、金铃子散等开郁散结、行气宣痹之剂，更总结出柴胡疏肝散、血府逐瘀汤等代表方剂被后世沿用至今。现代医家亦有从肝论治心病者[9]，赵莹科等[10]通过翻阅古籍，认为心系疾病从肝论治与现代医学所倡导的“生物-心理-社会”医学模式相吻合，对于心血管疾病的现代防治研究具有重要意义。张守刚等[11]通过分析大量文献探讨了心病肝治的理论依据，并提出从肝治心法总结验方应用于高血压、冠心病，通过实验研究发现，“从肝治心方”具有延缓、逆转心室重构的作用。陈可冀院士在论治冠心病时擅用四逆散，认为气血为患是心血管病的病机所在，肝气不疏则见气滞血瘀者。现代药理研究亦证实，四逆散具有提高心肌抗缺氧能力及改善微循环等作用[12]。此外，孙建芝教授亦遵循心痹从肝胆论治，常以疏肝、柔肝为基本大法，临床治疗冠心病效佳[13]。胸痹之病，理清气血是心肝同治的关键，“气血”是心主血脉、主神明的物质基础，气血精微在脉中循环往复依赖于肝木条达的疏泄之性，正如周学海在《读医随笔》[14]中指出肝脏作为将军之官，统摄气血，贯通阴阳，是机体气血升降出入的枢纽，肝气条达心气舒畅，血液流注周身灌养筋骨，则机体正气充足以御外邪，邪无所客矣。因此从肝论治胸痹的关键在于调理肝的疏泄功能，以平为期，既符合中医形神整体观，又遵固本疏源之理、循治病求本之义，临床运用疗效显著。

3 病案举例

病人，男，54岁，2018年7月16日初诊。冠心病支架植入术后2年，近半年来自觉胸前区憋闷不适明显，每次持续2～3 min，深吸气症状可缓解，偶有胸痛，情绪激动时明显，平素喜叹息，口干，纳寐差，大便干，舌暗苔白腻，舌底脉络迂曲，脉弦滑。诊断：胸痹心痛，气滞血瘀证。治法：疏肝理气解郁，活血宣痹止痛。处方：柴胡6 g，白芍10 g，川芎10 g，元胡索10 g，丹参10 g，檀香3 g，砂仁3 g，白术30 g，陈皮10 g，枳壳10 g，瓜蒌子30 g，酸枣仁30 g，远志20 g，甘草6 g等，7剂，水煎服。

二诊：病人诉胸闷频率减少，胸痛症状减轻，纳欠佳，少许口干，二便可，仍有失眠，舌暗苔白，脉滑，于上方去枳壳加茯神、石菖蒲等，7剂，水煎服。三诊：病人述胸闷频率、程度较前明显缓解，无胸痛不适，偶有叹息，纳寐可，二便常，舌暗苔薄，脉滑，于上方调整剂量，续服。四诊：病人无胸闷胸痛不适，纳寐可，二便调，情绪较前明显开朗，舌淡苔薄，脉滑。之后门诊随诊，胸痛未再复发。

按语：该病人近半年因公务繁重，加之饱受疾病困扰思想负担较大，时常情绪低落或紧张焦虑，长期紧张状态、情绪宣泄不及时容易导致肝疏泄不畅，气机不利，气为血之帅，气行则血行，气滞而血瘀，瘀血痹阻心脉则发为胸痹，故每于情绪波动时症状明显。肝郁乘脾，脾脏升降失职则纳差，无以运化布散津液则口干，大便干。因此针对气滞血瘀证型胸痹病人，治疗上应以疏肝理气解郁、活血宣痹止痛为要，因肝郁易乘脾犯胃，导致脾失升降，健运失司，痰浊内生上犯于胸，痰瘀交结加重心脉痹阻，故方中以柴胡、枳壳疏肝理气解郁，佐以丹参、延胡索、川芎、檀香、砂仁等药物以行气活血、通气滞、散瘀血，白芍养肝敛阴，避免柴胡及活血之品行散太过伤阴，白术、陈皮、砂仁亦能健脾，枣仁、远志开郁安神。二诊时加入茯神、石菖蒲以助健脾安神宣志之功。全方合用，共奏疏肝理气解郁、活血宣痹止痛之功效。

4 小 结

胸痹病因与年龄、饮食起居、精神情志等多方面因素相关，病位在心，责之在心脉不通，气滞、痰浊、血瘀、寒凝皆为气机不得调畅之象，是致使心脉不通的病机所在。胸痹之心脉气血郁阻与肝失疏泄密切相关，肝者五行属木，喜条达而恶抑郁，其主疏泄的功能在调畅气机与情志方面发挥着重要作用，心肝二脏联系甚密，故治法上多运用“木郁达之”的思想，临床上心病肝治之法常以通为用，从五行相生而论，立法肝心同治，注重疏泄肝气，条达气机，调畅情志。肝心同治的理念既体现了中医的形神整体观又与现代医学倡导的“生物-心理-社会”模式不谋而合，是当下深入研究中医药防治心血管疾病的发展趋势，对于指导临床实践具有重要意义。