罗颂平教授应用膏方治疗卵巢恶性肿瘤化疗后骨髓抑制的经验

李思瑾，周英，李佩琼，桑霞，李安，李道成

广州中医药大学第一附属医院妇儿中心，广东 广州 510405

罗颂平（1957-），女，广东南海人，教授博士研究生导师，当代著名中医妇科学家罗元恺教授的学术继承人，广东省名中医，第一批全国中医学术流派传承工作室“岭南罗氏妇科流派传承工作室”负责人。罗教授从事中医妇科临床、科研、教学工作近35年，在运用膏方治疗妇科疾病方面有较深的造诣，在中医药防治妇科肿瘤的化疗副作用方面积累了丰富的临床经验。

卵巢恶性肿瘤是女性癌症死亡的第八大常见原因，也是妇科恶性肿瘤死亡的第二大常见原因（仅次于宫颈癌）。近年来，随着遗传分子生物学的研究深入，已经逐步确立了手术、化疗、靶向治疗是卵巢癌的主要治疗手段[1]。按照美国国立网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，除Ia、Ib期G1、G2患者可选择观察外，其余患者均需辅助化疗。而70%卵巢恶性肿瘤患者发现时即为晚期，70%在初始治疗结束后2年内复发，再次面临化疗，故化疗的顺利进行对整个治疗过程具有重要意义。骨髓抑制是最常见的一种化疗后反应，严重影响了患者的生命安全和生活质量，且临床上观察到化疗联合靶向治疗时，骨髓抑制尤为明显。中医是肿瘤综合治疗手段的重要组成部分，而膏方是最能够体现中医特色的用药方式之一。广州中医药大学第一附属医院妇科罗颂平教授，从事中医妇科医、教、研工作30余载，在应用中医药尤其是膏方防治卵巢恶性肿瘤化疗后骨髓抑制方面积累了丰富的临床经验。

1 化疗后骨髓抑制的中医病因病机

罗颂平教授认为：卵巢恶性肿瘤化疗后骨髓抑制属于中医学“血虚”、“虚劳”范畴。临床以头晕、乏力、面色苍白或萎黄、四肢酸楚、恶心呕吐、纳呆、心悸、失眠、易醒、易外感发热为主证。《内经》有云：“正气存内邪不可干”，《素问.评热病论》中云：“邪之所凑，其气必虚”。卵巢恶性肿瘤病程迁延绵长，化疗更伤正气，耗伤精血，使脾肾等脏腑失调，水谷精微运化不利，气血生化之源匮乏，精髓不充，气血阴阳虚损。

1.1 正气虚损卵巢恶性肿瘤具有致病力强、顽固性、极易扩散、耗损正气的特点，是“正虚”与“癌毒”相互作用的结果，正气亏虚既可使机体易于遭受外来癌毒侵袭，同时也可使内生癌毒滋生[2-3]。化疗药物具大寒、或大热之毒性，反复化疗致药毒进入机体，正气奋起抵抗，正邪交真于中焦，扰乱中焦气机，日久伤肾，致肾阳亏虚，正气受损，阴阳失衡，是该病的主要病机。

1.2 气血亏虚反复的化疗致气血俱虚，甚者耗伤肾中精气，气虚无以推运血行、阴血虚少、阳虚生内寒，致血液瘀滞骨髓，精虚不能化血，故其病机以“气、血、精”为要素[4]。《景岳全书》中提到：“血者水谷之精也，源源而来，生化于脾。”“脾为后天之本，气血生化之源”，中医讲究“治病求本”，而肾为先天之本，藏有先天之精，脾为后天之本，生化后天的精微，脾和肾二者互生互用。如果肾中精气亏虚，则会导致髓海不充，精血不能生化。如果脾气虚弱，就不能运化水谷，就会导致气血生化乏源。肾中的精气可以化生为元气，从而运行全身上下，促进人体内血液的生成，而健脾则有利于血虚的改善，运脾有助于气和血的生化。因此脾和肾对血的生成有着重要的作用[5]。

1.3 肾虚精亏《素问》中云：“肾主骨生髓”，《黄帝内经》曰：“骨髓坚固，气血皆从”，化疗后的骨髓抑制，其病位在骨髓。“骨髓”属于中医“髓”的范畴。髓的化生、封藏与肾的关系最为密切，髓乃肾中精气所化，藏于骨中。化疗药物之毒邪能导致人体阴阳失和，脏腑亏损，尤其是长时间的化疗，损伤人体的肾，导致肾虚，不能藏精，精不藏则髓不能满。从临床表现上来讲，化疗后骨髓抑制患者多具有神疲乏力、腰膝酸软、脉象虚软，其证或有夹杂，但终究离不开肾中精气亏虚的表现。

2 膏方调治化疗后骨髓抑制的根据

膏方是中医特色疗法中一颗璀璨的明珠，现代中医学家秦伯未在《膏方大全》中指出：“膏方者，博雅润泽也，盖煎熬药汁或脂液而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也，故俗亦称膏滋药。”具有用量小、反应小；长效；携带、服用方便等特点。秦伯未先生亦指出：“膏方并非单纯之补剂，乃包含救偏却病之义。”[6]如组方得当，运用合理，其可以发挥更好的治疗作用。这就要求膏方的组成不再是单纯为了滋补和补益，而是强调“调平”，通过合理精当的组方，使失衡的机体重新恢复阴阳气血平衡的状态，这符合恶性肿瘤慢病慢治的特点。

罗颂平教授认为，化疗后骨髓抑制严重影响了患者的化疗效果及生活质量，西医治疗虽效果明显，但维持时间短，临床应用较为局限，中药汤剂虽能体现个体化辨证治疗的特点，但临床上很多患者就诊不便，携带、煎药不便，导致依从性下降，故而，可以充分发挥膏方的优势，通过补益气血、填精生髓等方法，逐渐恢复骨髓功能。比如：左归丸、右归丸、八珍汤、四君子汤、当归补血汤、补中益气汤、龟鹿二仙汤等在膏方中均可灵活使用。针对妇科恶性肿瘤患者化疗期间的诸多不适，给予中医药辨证施治。岭南妇科膏方临床用药强调辨证论治、因人制宜，结合地域特点和岭南道地药材，可固本培源、治病纠偏，达到调养祛病目的。

3 扶正补血生髓膏方组方分析

3.1 组方及制作本膏方为罗颂平教授基于岭南妇科调理肾脾、顾护真阴、化湿清热、祛邪宁血、行气活血、散结软坚的特点，制定扶正补血生髓方，全方组成如下：丹参、三七、北沙参、麦冬、苦杏仁、熟地黄、生地黄、当归、黄芪、枸杞子、醋鳖甲、玄参、煅牡蛎、炒酸枣仁、仙鹤草、山药、麸炒白术、茯苓、人参片、西洋参、黄酒、阿胶、鹿角胶、龟甲胶、核桃仁、黑芝麻、元贞糖。再配合一些岭南道地药材，全方共奏健脾益气生血、补肾填精生髓之功。扶正补血生髓膏方由本院药剂科制备，经过配料、浸泡、煎药、浓缩、收膏、凉膏6道工序制作完成。

3.2 组方及分析方中龟板胶、鹿角胶、阿胶、醋鳖甲为君药，为血肉有情之品，具有滋阴潜阳、壮骨生髓，补血通瘀之功。《古今名医方论.龟鹿二仙膏》云“龟得天地之阴气最厚，善通任脉”，其腹甲为胶，能滋阴潜阳、补血。“鹿得天地之阳气最全，善通督脉”，其角为胶，能补肾阳，生精血，两者合用，阴阳双补，且补阴而无凝滞之弊，补阳而无燥热之害，属阴阳双补之剂[7]。而阿胶作为中医传统药物，具有止血补血、滋阴润肺的功效，《神农本草经》将其奉为上品药物，现代药理学分析认为其对人体血液系统、免疫系统、心血管系统等均有明显改善作用[8]。该三味药合用可收补血滋阴润燥、补肾填精生髓之功，同时助膏成形。鳖甲始载于《神农本草经》，具有滋阴清热、平肝、潜阳，软坚散结的功效，入肝脾血分，通行血络，破瘀散结，可助消癥瘕。

西洋参、人参、黄芪、当归等扶正补脾、补气生血。《内外伤辨惑沦》中记载，当归、黄芪组成当归补血汤，具有补气生血的作用，有文献报道临床上应用于治疗肿瘤相关性贫血能取得较好疗效[9]。地黄、枸杞子补益肝肾，滋补肾阴。北沙参等养阴滋肺润燥。玄参滋阴解毒，仙鹤草补虚强壮，驱邪而防真阴耗伤。三七、丹参活血化瘀。酸枣仁、牡蛎宁心安神。除此之外，加用一些岭南道地药材，消食化痰，健脾消食，健脾利水渗湿，理气调中，化湿理气以防滋腻太过，中焦受阻。元贞糖调和药味，又可兼顾糖尿病患者，全方阴阳调和、攻补兼施。

4 病案举隅

黄某，女，66岁，首诊时间：2019年1月31日。患者因“绝经后出血半年”就诊，于2019年1月23日于我院行腹式全子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+直肠表面肿物切除术+乙状结肠表面肿物切除术+大网膜肿物切除术+盆腔粘连松解术（满意肿瘤细胞减瘤术）。术后病理：1.双附件浆液性乳头状癌，分化较差；2.阴道切缘、双侧宫旁组织、宫颈及宫内膜均未见癌浸润；3.“直肠表面肿物、乙状结肠表面肿物及大网膜”均可见癌浸润。4.左右盆腔淋巴结均未见癌转移。腹水病理：查见癌细胞。诊断为：卵巢恶性肿瘤（浆液性乳头状癌Ⅲc期）。

患者身高150 cm，体重49 kg，体表面积：1.52 m2，术后予TP（多西他赛+卡铂）方案化疗6疗程，具体用药：多西他赛100 mg+卡铂460 mg，化疗期间除西医上常规预防过敏、止呕、护肝、护胃等处理外，全程辅助扶正养血膏方，3次/天，20 g/次，21天为1个疗程，共服用6盒膏方。化疗过程顺利，症见：神清，精神良好，自觉外阴及下腹部稍胀痛，未诉明显恶心、呕吐，无腰酸，无肛门坠胀感，纳眠可，二便调，体重较术前无明显变化。舌淡红略暗，苔薄，脉沉。

黄某近半年的白细胞（WBC）、中性粒细胞（NEU）、血红蛋白（HGB）、血小板（PLT）变化趋势如下所述：（1）白细胞：整个化疗期间波动于3.38～8.57×109/L，最低值出现于第5次化疗前，当时血液分析提示网织红细胞升高，考虑骨髓储备功能良好，故未予特殊处理，照常化疗，化疗后复查反而升至正常；（2）中性粒细胞：整个化疗期间波动于1.73～7.32×109/L，最低值出现于第5次化疗前，未予特殊处理，之后自然恢复；（3）血红蛋白：整个化疗期间波动于88～125g/L，最低值出现于第一次化疗前，属中度贫血，考虑为术中失血所致，术后未曾输血，之后自然恢复；（4）血小板：整个化疗期间波动于108～254×109/L，均处于正常范围。

患者为老年女性，病程半年，手术过程顺利，术后予辅助TP方案化疗6疗程，化疗过程中未诉明显恶心、呕吐、便秘、腹泻等。白细胞和中性粒细胞于第5次化疗前出现Ⅰ°骨髓抑制，但未予粒细胞刺激因子治疗，自然恢复；患者围手术期出现中度贫血，但术后未予输血治疗，仅使用扶正补血生髓膏方，观察有较明显的改善贫血的疗效；血小板在整个治疗期间未出现明显下降。

扶正补血生髓膏方对于卵巢癌术后化疗患者多有明显的改善骨髓抑制的效果，且无明显副作用，口感佳，具有良好的临床推广应用价值，值得接下来进一步扩大样本量观察临床疗效，并研究其作用机制。