“自稳态”学说与肿瘤辨证论治

刘宝宁，严倩，贺凡，王雄文

1.广州中医药大学第一临床学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

1 “自稳态”学说的形成

在神经和体液因素以及内外环境因子的共同作用下，机体可维持各器官组织结构和功能的正常，同时保持内环境的相对的动态稳定性即称为“自稳态”[1]。

“自稳态”学说认为内环境的相对稳定是在体液、神经系统的共同调节下实现的，决定疾病发展的因素是多种多样的，是它们之间的互相联系和作用所导致的神经-内分泌-免疫自稳态网络系统的紊乱，造成疾病或亚健康。不论内外病因的干扰，机体仍处于一种动态平衡中才可保持健康，西医称此为“自稳态”[2]。而早在《素问·生气通天论》中有云“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，这是中医对于健康及疾病本质的高度概括。中医学强调基于整体观念认识人自身的生理及疾病，强调人与自然、人与社会的关联性，提出了“阴平阳秘”的最佳健康状态以及“非阴平阳秘”的亚健康或疾病状态。而现代医学自19世纪提出“自稳态”概念并不断深化其内涵以来，指出人自身整体的自稳调节，以及适应社会、适应环境的自稳调节，又与中医“整体观念”不谋而合。究其原因，基于辩证唯物主义的认识论，不论中医或西医，探究的主体是人的健康与疾病，尽管认识的方法和视角不同，但其最终正确的规律必然是唯一的，趋同的。“阴平阳秘”是对“自稳态”学说的高度概括，这种“自稳态”学说的形成同时又标志着后基因时代的开始[3]。

2 中西医对自稳态调控机制认知的异同

中医学强调基于整体观念认识人自身的生理及疾病，强调人与自然、人与社会的关联性，提出了“阴平阳秘”的最佳健康状态以及“非阴平阳秘”亚健康或疾病状态[2]。中医学从取象比类的方法分析研究机体的脏腑、经络等之五行属性，以及人体与外界环境之间相互联系的统一性[4]。用五行的“生克乘侮”及“亢害承制”解释人体的自稳调节机制。“亢害承制”语出《内经·六微旨大论》，“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病。”从控制论原理分析，“生克乘侮”及“亢害承制”调控是一种复杂的正、负反馈调节机制，其调控方式具有指令与反馈的双重性。借用现代医学的概念，“生克乘侮”及“亢害承制”调控的目的就是应对变量的改变，使其对机体的干扰与影响在动态可控的“自稳态”[5]。

中医注重从整体上分析疾病的演变，以原始系统论思维方法指导为主，以整体观念指导，注重人自身统一性、人与环境及人与社会的统一性，在辨证论治原则指导下通过整体调控使人体恢复平衡，对人体局部的研究仅停留在形态与功能的层次，存在不足。

现代医学自19世纪提出“自稳态”概念并不断深化其内涵，指出人自身整体的自稳调节，以及适应自然环境与适应社会自稳调节。而决定疾病发展的并非单单是病因或是基因、细胞、组织或者器官的损害，而是它们之间的互相联系和作用所导致的神经-内分泌-免疫自稳态网络系统的紊乱。疾病发生发展的基本环节就是病因通过其对机体的损害性作用而使体内自稳调节的某一个方面发生紊乱。以糖代谢和血糖水平的调节为例，调节血糖升高的因素有交感神经兴奋、肾上腺素分泌、胰高血糖素、糖皮质激素、腺垂体生长激素等，可分别间接或直接地通过促进肝糖原分解和糖的异生等环节。调节血糖降低的因素有迷走神经兴奋、胰岛素分泌增多则可分别间接或直接地促进肝糖原合成、抑制糖的异生以及促进组织摄取利用糖而使血糖降低。调节血糖代谢的这些因素与中医描述的阳阳互根互用，相互转化有相似之处。自稳调节任何一个方面的紊乱，不仅会使相应的机能或代谢活动发生障碍，而且往往会通过连锁反应，牵动其他环节，使自稳调节的其他方面也相继发生紊乱，从而引起更为广泛而严重的生命活动障碍。如上述糖代谢紊乱的进一步发展将导致脂类代谢自稳调节的紊乱，表现为脂肪酸的分解占优势而发生酮症酸中毒，继而导致酸碱平衡的自稳调节也继之发生紊乱，结局是从控制不佳的糖代谢的紊乱发展到危害机体的酸碱平衡紊乱。

在自稳态的维持中，正负反馈调节起着重要作用。以腺垂体-下丘脑-甲状腺、肾上腺皮髓质、性腺轴调节最为典型。促肾上腺皮质激素（ACTH）是维持肾上腺正常形态和功能的重要激素。它的合成和分泌是垂体前叶在下丘脑促皮质素释放激素（CRH）的作用下，在腺垂体嗜碱细胞内进行的。CRH促进糖皮质激素的分泌，反之，当血浆中糖皮质激素增多时，反馈抑制CRH和ACTH的分泌。这样，上述反馈调节就能使正常人血浆糖皮质激素浓度适应生理的需要，维持在一个相对稳定的范围。当反馈调节发生障碍时，自稳态就会发生紊乱而引起一系列异常变化。

西医以分析还原论思维方法指导为主，研究结构与功能对应关系的，从整体水平、器官水平、组织水平、细胞和基因水平等不断精细的层次认识人体的生理与疾病的本质，但缺乏将整体联系起来的思维，对系统论的应用较欠缺。直到进入后基因组学时代后，才明确提出要分析还原方法与系统论结合才是医学发展的方向。

不论内外病因的干扰，机体仍处于一种动态平衡中才可保持健康，西医称此为“自稳态”，而中医称之为“阴平阳秘”，其病理生理过程与中医“正气存内，邪不可干”一致。而决定疾病发展的并非单个病因或是机体基因、细胞、组织或者器官的损害，而是它们之间的互相联系和作用所导致的神经-内分泌-免疫自稳态网络系统的紊乱，这与中医所言“邪气所凑，其气必虚”一致。

3 基于自稳调节的层次与机制整合中医辨证治疗的优势

3.1 分析自稳调节的层次与机制指导恶性肿瘤辨证论治

《素问·生气通天论》指出中医治疗观的要旨是“阴阳不和，因而和之，是谓圣度”，提示中医强调在整体观念、辨证论治指导下调和阴阳，合理应用养生、导引、食疗、药物、针灸等治疗手段，往往并非直接作用于病原体和病灶而发挥疗效，而是通过扶正祛邪充分调动人体自身的防病抗病能力（自愈力），而达到恢复“阴平阳秘”状态。西医的治疗观是针对病因和症状，在整体、器官、组织或分子等层次对的对抗与补充治疗。如李鸣真研究发现清热解毒剂“热毒清”治疗阑尾炎、胆道感染等重症感染属“热毒”证型者，虽82.5%的病例有效。但基于西医理念的体外抗菌试验结果却不理想[6]。进一步研究发现“热毒清”杀菌抑菌力不强，但却有抗内毒素、抗自由基、抗炎及增强机体免疫功能等多维度扶正祛邪能力[7，8]。

传统的辨证论治是基于整体观念指导下的四诊合参的辨证论治，是在“中”与“和”理念指导下的平衡阴阳与扶正祛邪，这正是中医“整体观念”的优势。中医理论强调“正邪决定疾病的发生、发展和转归”，因此在评估肿瘤病情评估、治疗方案的制定及疗效与预后评估等方面都兼顾正邪变化，而西医直到上世纪90年代才从TNM分期评估肿瘤，治疗后RECIST标准评估肿瘤的TNM变化，转变为病情评估除了TNM外增加PS评分和重要脏器功能（如肝癌的BCLC分期），疗效评估增加生存时间及生存质量等反映人整体的获益关键指标。然而，对中早期尚无明显不适的恶性肿瘤存在无证可辨或者辨证的针对性不足的困难，因此国医大师周岱翰指出肿瘤的辨证要注重：（1）辨整体与辨局部结合；（2）辨病、辨证与辨症结合；（3）治未病，辨未病；（4）针对西医治疗手段和方案相结合的辨证论治[9]。当整体四诊合参无证可辨时，基于现代医学都对局部自稳调节机制紊乱的认识，恶性肿瘤是局部占位病变为首发症状的全身性疾病，局部肿瘤表现为：（1）不受机体调控的过度增殖且凋亡机制缺陷；（2）血管生长旺盛；（3）局部代谢活跃；（4）局部炎症微环境与免疫微环境改变。这些可以归纳为恶性肿瘤“瘀、痰、毒”的病机表现，可作为遣方用药的依据。

现代医学的进步也为中医肿瘤学的发展带来机遇与挑战，以ALK阳性非小细胞肺癌为例，分子层次的自稳调节紊乱机制就是肿瘤细胞膜上ALK基因的过表达，针对ALK基因的TKI类药物可显著延长生存期。当基于四诊合参无证可辨时，局部辨证以病机“瘀、痰、毒”遣方用药，更应该分析ALK促肿瘤增殖转移的分子机制及信号通路，在局部辨证指导下筛选更有针对性的方药，才有可能进一步提升微观辨证的针对性，提高疗效。

辨病则借鉴现代医学的成就，弥补了中医在诊断和疾病发生发展规律及自然病程理解及治疗手段的不足，在对肿瘤诊断、肿瘤的症状发生及进展规律、治疗疗效评估及并发症处理、预后预测等方面，提供了更详尽证据。手术（包括微创介入术）、放疗、化疗、生物靶向治疗、免疫治疗以及营养支持与对症治疗是肿瘤综合治疗的主要手段，也是针对肿瘤不同层次、不同维度自稳调节手段，针对这些治疗手段的中医辨证治疗也是中医肿瘤学不断面临的新课题。

3.2 基于自稳调节的层次与机制整合中西医疗效评价标准

中医对疾病预后的认知体现在四个方面：（1）四诊合参判疾病顺逆；（2）有胃气则生；（3）正邪变化决定疾病发生发展与转归；（4）得神者昌，失神者亡[10]。西医通过即时性评估症状体征的改善和治疗后肿瘤TNM变化及毒副作用等，以及回顾性评价生存时间（OS）等评估肿瘤治疗疗效，并通过KPS评分、癌症患者生活功能指标（FLIC）、生存质量（QOL）等量表逐渐完善治疗评价体系，然而可行性稍逊、有一定的滞后性，且依然没有中医所注重的神、胃气等预后指标。

基于自稳调节的层次与机制客观分析，肿瘤疾患既要评估全身的代谢、营养、心理等多维度的变化，更要从整体、局部肿瘤大体，甚至分子水平评估疗效，动态指导治疗策略及治疗方案的调整。如基于EGFR-TKI治疗后的细胞转化、T790M突变及脱靶调整治疗策略，以及基于TNM分期与PS评分指导化疗与靶向治疗等，都与中医肿瘤学强调的辨证论治理论殊途同归，对中医肿瘤辨证、疗效评估等既是机遇又是挑战。在指导中西医结合肿瘤综合治疗手段的综合应用及疗效评估等诸多环节和西医标准相互参照则更实用。周岱翰教授提出，临床上运用中医预后观，整合中医四诊与现代医学量表等进行诊断，综合推断预后，明确根治或姑息的治疗目标，动态、个体化拟定中西医整合诊治方案[9]。

3.3 自稳调节与辨证论治的局限性

著名日本医学家高桥吮正指出治疗学的第一原则是自然痊愈力的利用[11]。所谓“自然痊愈力”是指人体自身的抗病能力，即“自愈机制”这与《汉书·艺文志》所言“有病不治，常得中医”也是一致的。对于健康和疾病本质的认识，中西医所站的角度不同，分析手段有异，两者可相互补充，本质上却完全相通[12]。

现代医学通过实验手段揭示了许多疾病的直接病因，治疗手段越来越丰富、针对性愈来愈强，如抗生素的应用、器官移植、基因治疗等，这些治疗手段对病因相对单一、明了的疾病针对性好且十分有效，但对于病因复杂的肿瘤、自身免疫性疾病，单一病因的认识上有局限性，只是针对病因的治疗困难，且单纯消除病原和病灶有时仍不能纠正机体的“偏态”。而且对于药物的毒副作用、耐药现象、排异反应等诸多问题，目前仍无法解决。所以多学科会诊机制、鸡尾酒疗法、复方西药制剂也应运而生。中医侧重于调节机体的反应性，中医有时并非针对原始动因（如病原微生物），而是通过机体的“自稳调节机制”间接起到“扶正祛邪”作用，但对有些疾病来说，如不针对实质病因，单纯依靠“自愈机制”是难以消除病因而纠正偏态的。如严重感染性疾病、器质性病变等。中医重辨证，治疗药物多为复方，证变治亦变。

4 小结

从矛盾论及控制论的角度去思考，任何自稳系统，针对内外矛盾自稳调控的能力并不是无限的。从健康与疾病的角度分析，机体在一定范围内能平衡内环境及外部病因的干扰保持自稳态，借助药物、手术等手段可以在更大范围平衡内环境及外部病因的干扰保持自稳态。尽管中医学及现代医学发展取得巨大成就，但必然有“非人力可为”的阶段，存在生老病死的自然规律。因此，“自稳态”学说与肿瘤辨证论治的结合可能是中西医结合治疗肿瘤的新思路。