糖尿病足坏疽血管介入后创面清创治疗

孙俊超，朱朝军，张朝晖

(天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

糖尿病足是糖尿病最严重的慢性并发症之一，存在着极大的截肢、甚至死亡等生命危险。我国有1亿多的糖尿病患者，其中12 %～25 %会出现糖尿病足，糖尿病足患者下肢截肢的相对风险是非糖尿病患者的40倍[1]，严重威胁着广大糖尿病患者的健康[2]。足部缺血性坏疽是糖尿病足的常见临床表现，临床通常合并感染进展、缺血性疼痛、代谢紊乱及多脏器功能不全等情况。在无法重建肢体血运的情况下，坏疽进展快，伴随的感染会向近端迅速蔓延，此时需要通过截肢手术以祛除病灶、控制感染，才能挽救生命。

1 足缺血性坏疽评估

1.1 坏疽评估

足坏疽是糖尿病患者肢体缺血到一定程度产生而导致的肢端坏死，若继发感染则加重病情，临床上最容易发生坏疽的部位为足趾端，随着病情的发展，可进一步向近端及周边蔓延，可累及踝关节、甚至小腿。临床上将坏疽分为干性坏疽、湿性坏疽、混合性坏疽三类。干性坏疽以肢体的发黑坏疽、创面无分泌物为特点，其处理不当往往会加重感染。湿性坏疽多感染明显，以肌腱及筋膜组织坏死、合并骨髓炎、骨质破坏为特点，坏死的肌腱筋膜多影响引流，同时感染容易沿肌腱向近端蔓延扩散，毒素吸收，治疗起来难度极大，易导致下肢截肢，甚至合并脓毒血症、脏器功能衰竭而死亡。

干性坏疽约占糖尿病足坏疽的5 %[3]，主要是因为肢端小动脉的闭塞而导致的缺血，最容易发生的部位是足趾，临床表现特点为：足址的干瘪发黑或紫暗肿胀，伴间歇性跛行，夜间静息痛，肢体肌肉萎缩，皮肤干燥脱屑，汗毛稀疏或脱落，趾甲增厚变形，足背动脉和胫后动脉搏动消失。

湿性坏疽是糖尿病足中最常见的症状，约占糖尿病足坏疽的75 %[3]。临床表现特点为：创面创周皮肤发黑、缺损破溃，向深层发展可致肌腱筋膜和骨质感染，而出现肌腱筋膜的变性坏死、骨髓炎、骨质破坏、死骨形成等表现，感染重者可合并深部脓肿形成，创周皮肤红肿热痛，肤温升高，可致脓毒血症或感染性休克。

混合性坏疽约占糖尿病足坏疽的20 %[3]，临床表现特点为：夹杂有干性坏疽和湿性坏疽的临床表现，一般来讲，此类患者感染严重，坏疽部位多、范围大，常涉及全足，甚至小腿，病情凶险者可致多脏器功能衰竭而死亡[4]。

1.2 血管条件评估

1.2.1 血流动力学检查

临床多通过触诊足背动脉、胫后动脉、腘动脉、股动脉搏动情况来初步评估下肢血供情况，但常借助以下检查以详细评估血管条件。

踝肱指数(ABI)：临床上多以ABI≤0.9为轻中度缺血，≤0.4为重度缺血，但临床上也有糖尿病足患者的ABI在“正常”范围内(临界值1.0～1.1)[5]，因此临床需要更加准确可靠的检测方法。

经皮氧分压(TcPO2)：可准确反映肢体的氧代谢状况，是常用的检测组织血液灌注水平的检测手段。TcPO2可评估肢体微血管灌注障碍的严重程度，作为是否需要血管介入治疗的指征，临床更多用于预测疗效以及确定截肢平面。一般认为21 mmHg≤TcPO2≥≤39 mmHg为轻度缺血，TcPO2≤20 mmHg为重度缺血。

1.2.2 影像学检查

目前常用的评估肢体血运的影像检查主要包括彩色多普勒超声、CTA、DSA、MRA，临床应根据患者的实际情况及治疗需要选择适当的检查方法。

血管彩超具有无创、经济的优势，但其结果易受操作者经验的影响，对下肢远端小动脉及侧支循环的显像不佳，且对血管钙化的敏感度低。CTA是血管成像的“金标准”，具有空间分辨率高、临床接受度高的优点，但对严重的血管钙化者效果较差，且有一定的辐射危害。MRA检查虽不受患者血管钙化程度的影响，但对体内有支架植入等情况则是禁忌证[6]。

2 血管介入治疗

糖尿病足患者的血管病变常以肢体远端小微动脉的多发性、多节段狭窄或闭塞为特点，病变范围常至膝下动脉、甚至达腘动脉。症状和体征是临床决定患者是否需要实施血管介入治疗的关键指标。临床需要综合评估Wagner分级、感染程度、血流动力学检查、组织微循环状况及影像学检查结合，以此来作为血管介入治疗的依据。

膝下动脉病变一线治疗方案是血管腔内再通治疗，目前临床上常用手段有支架植入、球囊扩张及斑块旋切术等，最主要目标是开通膝下至少一条动脉，以此来恢复并维持足部的血供。术中根据患者缺血性疼痛及坏疽部位来选择目标血管，介入后血管直接供血的远期预后要高于间接供血[6]。

3 介入治疗后创面清创治疗

血管腔内介入治疗后，大部分患者下肢血运会有改善，但肢体末端及伤口周围微循环的重新建立及开放需要一段时间，在此期间，通过积极的中医药内治法治疗，有助于扶助正气，能促进全身及局部护场的早日形成，建立新的侧支循环，利于控制感染及创面的愈合。笔者临床中发现，血管介入治疗后会改变机体的内环境，导致术前的干性坏疽出现感染，转变成湿性、混合性坏疽，甚至脓肿形成，也可能坏疽范围扩大，或者是患足其他部位出现坏疽。而原湿性坏疽也可能转化为干性坏疽，更常见的是甚则是随着血供的丰富，炎症因子播散而感染扩散、创面脓性分泌物增多，甚至出现向小腿近端蔓延，从而存在截肢、脓毒血症等风险，总体上呈混合性坏疽状态，这样的话，处理起来将更加棘手，临床具体操作中，将其按湿性坏疽综合处理，则效果更佳。

介入术后，糖尿病足坏疽的清创仍应谨慎，全面评估病情，审慎选择合适清创时机，目前多采用延期分期策略实施。干性坏疽继续用活血类酊剂以保持干性坏疽状态，而湿性坏疽因合并感染，只有通畅引流才能避免感染向肢体近端或周边蔓延。对干性坏疽患者，仍需依据痂下是否积脓来分为完全干性坏疽和不完全干性坏疽两类。若是坏疽范围较小、黑痂干硬，或足趾坏疽，通过临床查体及周边皮肤是否发红、肿胀，较容易确定黑痂是否积脓；而对坏疽范围较大，比如全足坏疽，需借助CT等影像学检查，以核实痂下是否积脓。如果痂下无脓液，就是完全干性坏疽；而痂下积脓，就属于不完全干性坏疽，处理上则必须切痂，加强引流，给邪以出路，防止毒邪入络。

3.1 干性坏疽

临床上对完全性干性坏疽者，创面及周边继续外敷中药活血酊剂(藏红花、苏木等组成，50 % 酒精浸泡配制)，来保持创面干性坏疽状态，机体护场形成后，坏疽与周边正常组织会逐渐分离，交界处出现肉芽颗粒及脓性分泌物，此时进行切痂风险较小。具体操作是在坏死组织范围内进行，根据创面情况，采取一次性鲸吞方式(如截趾)，还是分期分批地蚕食清创法去取黑痂。对痂下变性未坏死的组织如果不阻碍引流，可延缓清除，一方面可能转化成正常组织，另一方面避免清创过度、创面缺损过大，增加愈合难度。

切痂后创面需要湿性愈合疗法换药治疗，临床多采用油膏类制剂，如生肌象皮膏、生肌玉红膏等；为了创面透气性更好，不至于渗液过多、加重感染，我们多交替运用生肌象皮油纱湿敷治疗。治疗过程时，要管理好创面渗液问题，创面湿润而不浸渍，一方面保持药物持续供给，另一方面，也避免渗液浸渍周边出现皮肤损害。若创面渗液过多，可用中药水剂湿敷以减少渗出；还可以联合封闭负压吸引治疗。封闭负压吸引治疗使引流由点到面，一方面可以充分底清除创面分泌物以及坏死组织，同时使引流区与外界环境隔绝，也避免了交叉感染；另一方面，局部负压环境可促进血液循环，刺激肉芽组织生长[7]。

对不完全干性坏疽者，早期就需要切痂以防止感染进一步发展。原则就是充分暴露创面、通畅引流。操作方法也是在坏疽范围内进行节痂开窗，根据创面具体情况，采用不同的切口位置、数量及长度等，急则治其标，之后再分期分批的蚕食清创以逐渐清除黑痂及其下坏死组织，创面再予湿性疗法换药。

3.2 湿性坏疽

湿性坏疽的治疗需要在应用广谱抗生素治疗基础上，联合切开引流、清创或截肢(趾)等综合治疗。湿性坏疽急性感染期若合并脓肿形成，应尽早行脓肿切开引流术，保持通畅引流。原则上，湿性坏疽的清创范围要广、要深，尽可能彻底清除创面深部的坏死组织，直至渗血的健康组织。但在临床操作过程中，应根据患者身体可耐受度、感染有无合并脓肿等情况来制定清创方案。注重充分切开、通畅引流，但不求一次性完全清除坏死组织，避免创伤过大。

对不合并脓肿的湿性坏疽创面，笔者临床多采用分期延期的蚕食清创法治疗。蚕食清创是指按照“由软到韧”的原则对创面坏死进行分次、逐步地清除[8]，不要求一次彻底清除所有坏死组织。对坏死与正常组织界限不清、未完全坏死的组织暂不清创；对变性的失活的尚未完全坏死的肌腱，应最大限度地保留，以多保留肢体功能，避免功能障碍；对感染造成的骨质破坏、存在死骨，需清除死骨组织[9]；对存在窦道或残腔者，应先充分引流，再进行蚕食清创。

总结笔者科室的治疗经验，糖尿病足坏疽患者在介入治疗后，血运改善有利于控制感染，但创面的切痂清创工作仍十分重要及必要，只有在全面评估病情基础上，在合适的清创时机，选用正确的清创手段，再综合封闭负压吸引、点植皮等，才能加速创面的愈合。

4 典型病例

高××，男，69岁，主因“左足变黑疼痛1 a余”于2017年3月住院治疗，患者于2016年5月在包头某医院行左侧股动脉支架植入术，但坏疽创面扩大，后于2016年9月在天津某医院行左下肢动脉斑块旋切术。患者既往2型糖尿病、高血压病30 a余，血糖血压控制平稳。吸烟40余年，未戒烟。初诊患者左下肢发凉、轻度疼痛，无夜间静息痛，纳眠可，小便可，大便干结。专科检查:双下肢汗毛脱落，皮肤干燥、脱屑，皮温低，左足背及足趾大面积坏疽，范围约15 cm×10 cm，近端边界处较多坏死组织，分泌物量少、质稀，味臭。左足胫后动脉搏动弱。辅助检查左足CT：左足第1～5跖骨、内侧楔骨骨质破坏。诊断:糖尿病足5级，骨髓炎，下肢动脉硬化闭塞症，2型糖尿病，糖尿病性下肢血管病变，高血压病3级。患者血管腔内治疗后，左足呈不完全干性坏疽状态，且近端坏疽与正常组织已分离，交界处出现分泌物，治疗上先行切痂+前半足离断术，清除黑痂下坏死液化组织，创面中药生肌象皮油纱外敷，之后多次行蚕食清创，进一步去除第1～2跖骨近端骨质及部分坏死楔骨，间断联合封闭负压吸引治疗，加强引流，给邪以出路，创面坏死组织渐减少，基底部肉芽组织大量生长，创面床准备良好后，行点状植皮创面明显缩小，最终创面完全愈合。