卵巢癌肉瘤临床分析1例

郝琳琳，张志良，毛铁铸，郭 杰

(吉林大学第二医院 放疗科，吉林 长春130041)

卵巢癌肉瘤(ovarian carcinosarcoma,OCS),又名卵巢恶性苗勒混合瘤(malignant mixed Mullerian tumor，MMMT)，为恶性混合性中胚层肿瘤中的一种，组织中含有恶性上皮成分及肉瘤成分，较为罕见。WHO将其划分为卵巢上皮性恶性肿瘤的一个亚型[1]，但其临床表现较卵巢上皮性癌侵袭性强、进展更快，主要见于绝经后妇女。现将我们收治的1例，原发病理类型为子宫内膜样癌，复发病理类型为癌肉瘤，报道如下。

1 临床资料

患者，女，50岁，因“右下腹间断疼痛3年，自检右下腹部包块”于2017-07就诊于我院妇科，行妇科超声：子宫后位，6.99 cm×6.1 cm×5.8 cm,宫颈线清，内膜厚0.6 cm，宫内环，位置正，宫壁回声不均匀，肌层见大量点状强回声，肌层明显增厚，后壁3.8 cm×3.0 cm低回声反射区，界限欠清。左附件见10.5 cm×6.4 cm,不均质囊性略低回声，右卵巢未显示，右附件未见明显包块。CDFI:未见异常血流信号。超声印象诊断：子宫腺肌症，宫内环，左附件区囊性包块，请结合临床。CA125:126.70 U/ml(正常值范围 0-35 U/ml)。后为明确肿物性质，行剖腹探查术，术中诊断：卵巢癌，即行全子宫切除术+双侧输卵管切除术+双侧卵巢切除术+大网膜切除术+阑尾切除术，术后病理：(左侧部分卵巢)结合免疫组化染色及形态学特征支持中分化子宫内膜样癌。子宫腺肌症，增生型宫内膜，慢性宫颈炎，左侧卵巢：中分化子宫内膜样癌，左侧卵管：泡状附件，右侧附件：未见著变，大网：未见癌，慢性阑尾炎，左侧淋巴结(0/13)未见癌转移，其中1淋巴结内见一腺体，细胞无明显异型，考虑为Muller型包涵上皮，右侧淋巴结(0/8)未见癌转移。免疫组化：ER(-)、PR(-)、WT1(-)、P53(-)、CK(AE1/AE3)(+)、CK20(-)、P16(-)、Vimentin(-)、CD(-)、Ki67(阳性率90%)、PAX-8(+)、NapsinA(-)。明确诊断为：卵巢癌IC2期。术后行6周期TC(紫杉醇240 mg d1;卡铂50 mg d1)方案化疗(末次化疗时间为2018年3月)，CA125恢复至正常。

术后每隔3个月定期复查未见异常。2018年8月患者因排尿、排便困难一个月，突发痉挛性腹痛，就诊我院妇科门诊，阴道彩超提示：阴道残端可及，回声正常，双侧卵巢未显示，紧贴残端上方见7.3 cm×9.2 cm不均质低回声，形态欠规则，界限尚清，内见少许血流，CDFI：未见异常血流信号。CA125值正常。盆腔CT平扫加增强提示:子宫未见显示：盆腔见团块软组织密度影，大小为8.7 cm×8.5 cm，CT值约为39U，边界清楚，其内密度不均，局部挤压膀胱，增强扫描病灶不均匀强化。为进一步明确肿块性质，行经腹探查术，因盆腔肿物与周围脏器粘连固定严重，膀胱、髂血管、直肠、下端输尿管、神经受累，若继续切除肿瘤组织，术中出血风险较大，与家属沟通后，决定行经腹盆腔肿瘤细胞减灭术、肠粘连松解术。术后病理：(盆腔)恶性肿瘤，考虑为癌肉瘤，癌形态符合低分化子宫内膜样癌，肉瘤成分中局部可见异源性软骨肉瘤成分。免疫组化染色结果：CK(AE1/AS3)(部分+)、Vimentin(部分+)、P16(+)、P53(阳性率70%)、ER(-)、PR(局+)、PMS2(+)、MLH1(+)、MSH6(+)。查体：外阴未见明显异常，阴道通畅，黏膜萎缩，阴道分泌物色白，量少，无异味，可见阴道断端愈合良好，盆腔内紧贴阴道残端可触及一硬质肿物，大小约为10 cm×8 cm×8 cm,活动度差，边界尚清，与肠道关系紧密，有压痛。因肿瘤体积大，无法继续行切除手术，转入我科进一步治疗，拟行同步放化疗，外照射靶区剂量：PGTV:70Gy/2.5Gy/ 28f,PTV:50.4Gy/1.8 Gy/28f。给予2周期GT(吉西他滨1400 mg d1,d8;多西他赛120 mg d8)方案化疗,2周期化疗后行盆腔CT平扫加增强复查，肿物大小为7 cm×6 cm，其强化程度明显降低，CA125值正常，患者腹部疼痛减轻，大便困难及排尿时疼痛症状缓解。

2 讨论

癌肉瘤又称恶性苗勒混合瘤，是女性生殖道罕见的肿瘤。卵巢癌肉瘤仅占所有卵巢癌的1%- 4%[2]。单纯的卵巢癌复发为癌肉瘤，这是极为罕见的，其预后不良，多数文献报道平均生存期不超1年[3]。大多数患者就诊时就出现晚期疾病症状如盆腔和/或腹痛、早期饱腹感、腹胀、腹胀和胃肠道不适,一些患者伴有血清CA-125水平升高[4]。部分文献总结了与不良预后相关的几个临床因素，包括年龄大、表现晚期和手术切除不理想[5]。本例患者末次化疗与复发时间间隔小于6个月,且肿瘤巨大,与周围脏器粘连，无法手术切除,遂行姑息性放化疗,以减轻局部压迫症状及控制病情。据此我们采用多西他赛联合吉西他滨化疗联合放疗,4周期化疗后，肿瘤明显缩小,仍有部分残存。

卵巢癌肉瘤的治疗方法以手术治疗为主,术后行辅助治疗。大多数回顾性研究发现良好的肿瘤细胞减灭术可改善生存和预后[6-9]。术后单药化疗药物包括异环磷酰胺，顺铂，阿霉素，紫杉醇，索拉菲尼以及拓扑替康,联合化疗方案包括紫杉醇+卡铂，异环磷酰胺+顺铂，异环磷酰胺+紫杉醇，吉西他滨+多西他赛以及顺铂+异环磷腺癌+美司钠，不少研究发现联合化疗优于单药化疗[10,11]。放疗作为复发或晚期卵巢癌患者的姑息治疗手段，可以明显控制症状[12]。NCCN指南推荐的靶向治疗药物有贝伐珠单抗、奥拉帕尼、帕唑帕尼，贝伐珠单抗与奥拉帕尼已获得FDA批准，在卵巢癌治疗中，可使患者获益[13]。