华法林抗凝治疗对心脏机械瓣置换术患者血浆补体效果分析

舒健

随着心外科技术的进步，瓣膜置换术的安全性逐渐提高，目前是治疗心脏瓣膜病患者最有效的方法。患者可选择机械瓣或生物瓣，大多数患者会选择价格较低的机械瓣膜［1］。但是机械瓣膜毕竟是异物，手术过程中损伤的内膜会激活凝血系统及纤溶系统，而免疫球蛋白及纤溶酶均能够激活补体系统(C3和C4)。并且补体系统活化后通过释放一系列物质能够引起内皮细胞结构和功能的改变［2］。为了提高心脏瓣膜病患者血浆补体治疗效果，本研究对华法林治疗对心脏机械瓣置换术后患者血浆补体的效果进行了探讨分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9月～2018年1月在本院心外科就诊的131例心脏机械瓣膜置换术患者作为研究对象。入选标准：①所有患者瓣膜置换术后均进行华法林抗凝治疗；②患者之间无血缘关系；③签属知情同意书；④年龄＞18岁的中国患者；⑤入院后各项检查完善［3］。排除标准：①糖尿病患者；②华法林过敏者；③孕妇；④甲状腺功能异常者；⑤无血样本患者；⑥术后无法随访者。所有患者按照华法林的剂量不同分为＜3 mg/d(26例)、3 mg/d(27例)、4.5 mg/d(25例)、6 mg/d(28例)、＞6 mg/d组(25例), 根据国际标准化比值(INR)及凝血酶原时间(PT)调整药量。所有患者中, 男71例 , 女60例；年龄27～75岁, 平均年龄(51.34±10.45)岁；文化程度：高中15例(11.5%)、初中30例(22.9%)、初中以下86例(65.6%)；病程情况：病程＜3年者31例(23.7%),3～10年者75例(57.3%), ＞10年者(19.1%)；心脏病变类型：主动脉瓣病变36例, 二尖瓣病变61例, 联合瓣膜病变34例,患者有瓣膜病变合并高血压。

1.2 方法 待患者入手术室后, 取仰卧位, 医生可根据患者心脏病变类型进行瓣膜置换术, 通常在低温体外循环下进行手术, 体外循环52～190 min, 主动脉瓣和二尖瓣分别采用间断缝合和连续缝合。术后对所有患者进行华法林补体治疗,均采用口服方式。按照分组的不同给予相应的华法林剂量,观察患者的血浆补体相关指标变化。

1.3 观察指标 比较不同剂量给药的患者用药前后血浆补体C3、C4水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示, 两组间比较采用t检验, 相关性分析采用Person相关分析法。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

用 药 前 ，＜3 mg/d、3 mg/d、4.5 mg/d、6 mg/d、＞6 mg/d组补体C3水平分别为(3.54±1.27)、(3.53±1.28)、(3.55±1.26)、(3.52±1.29)、(3.56±1.25)g/L，用药后 ，分别为 (1.48±0.12)、(1.26±0.23)、(0.97±0.21)、(0.82±0.17)、(0.65±0.28)g/L ；用药前 ，＜3 mg/d、3 mg/d、4.5 mg/d、6 mg/d、＞6 mg/d 组的补体 C4水平分别为 (2.31±1.65)、(2.32±1.64)、(2.30±1.66)、(2.33±1.63)、(2.29±1.67)g/L，用药后 ，分别为 (0.43±0.09)、(0.34±0.12)、(0.33±0.21)、(0.31±0.28)、(0.30±0.16)g/L ；用药前，五组患者血浆补体C3、C4水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；用药后，五组患者血浆补体C3、C4水平均低于用药前，差异有统计学意义(P＜0.05)。且随着华法林口服剂量的增加，患者血浆补体C3、C4水平逐渐降低，呈负相关(r=-0.48、-0.62，P＜0.05)。

3 讨论

自20世纪60年代开始，瓣膜置换术开始应用于瓣膜性心脏病的治疗中。患者可根据经济条件选择机械瓣或生物瓣，机械瓣价格相对较低，大多数患者会选择机械瓣，但机械瓣引发血栓的几率较高，不利于患者预后，更严重的是容易导致心力衰竭，但使用时间较长，相对生物瓣使用时间较短，患者可避免二次手术。

手术过程中损伤的内膜会激活凝血系统及纤溶系统，而免疫球蛋白及纤溶酶均能够激活补体系统。补体是存在于正常人和动物血清与组织液中的一组经活化后具有酶活性的蛋白质。早在19世纪末Bordet证实［4］，新鲜血液中含有一种不耐热的成分，可辅助和补充特异性抗体，介导免疫溶菌、溶血作用，故称为补体。C4为激活途径中的主要固有成分，C3参与共同末端通路，属于活化后抗体介导的体液免疫应答的主要效应方式，应用于临床检验中。并且补体系统活化后通过释放一系列物质能够引起内皮细胞结构和功能的改变，如增强吞噬细胞的趋化性和免疫反应调节作用等。目前在临床治疗药物中，患者更偏爱选择华法林，华法林效果显著，患者使用方便。但华法林的安全性不高，患者病情不同，可给予不同剂量的华法林。因此，需要提高患者的认知程度，提高瓣膜置换术后患者血浆补体的治疗效果。本研究结果显示，随着华法林口服剂量的增加，患者血浆补体C3、C4水平逐渐降低 ，呈负相关 (r=-0.48、-0.62，P＜0.05)。相关研究证明 ，增加患者对华法林的认识，可减少出血事件的发生［5］。医务人员通过宣传，加强患者对抗凝治疗的了解，从而提高患者血浆补体疗效，促进患者预后。在血浆补体知识宣传方面，医务人员尽量使用简明易懂的语言或指导手册，让患者了解瓣膜置换术后的注意事项，也可安排补体治疗方法交流会，让血浆补体治疗效果好的患者介绍心得和体会，进一步提高患者对血浆补体的认知程度，预防并发症的发生［6］。不仅要提高患者抗凝认知程度，还要建立专门的补体指导团队，让患者更好地了解华法林的用法，提高患者的重视程度，还要加强医患之间的沟通，提高患者对华法林的认识和治疗的依从性 ，更利于患者身体机能恢复 ，提高患者生活质量 ，此外 ，避免患者因耽误血浆补体治疗引发免疫功能异常［7，8］。

综上所述，华法林在心脏机械瓣置换术患者术后血浆补体治疗中的临床效果显著，能够系统地祛除补体，减轻炎症反应，且华法林剂量与心脏机械瓣置换术后患者的补体水平呈负相关。本研究选择的病例相对较少，由于时间限制，对华法林血浆补体治疗的研究存在不足之处，希望华法林在心脏机械瓣置换术患者术后血浆补体的临床治疗中有更好的发展，有更深一步的研究。