胸腺瘤手术后早期新发重症肌无力的误诊分析

杨根荣 曹建西 赵明理

河南中医药大学第一附属医院心胸外科，河南 郑州 450000

MG是主要由乙酰胆碱(Ach)受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与、累及神经肌肉接头突触后膜Ach受体的获得性自身免疫性疾病[1-6]，临床表现为某些特定的横纹肌群出现具有波动性和易疲劳性的肌无力症状，其中以眼外肌受累最为常见[7]，呈晨轻暮重、活动后加重、休息后减轻的特点[8-10]。20%～25%胸腺瘤患者可出现MG症状[11-15]，对于术前存在肌无力临床特征的胸腺瘤患者不难诊断，但术前不合并肌无力症状的单纯胸腺瘤病例，容易忽略肌无力的诊断，可能会造成手术后早期新发MG的误诊漏诊，从而贻误最佳治疗时机[16-17]。本文对河南中医药大学第一附属医院心胸外科治疗的胸腺瘤术后新发MG患者的病例资料进行回顾分析。

1 病例资料

病例1 女，50岁，2 a前体检发现胸腺瘤，CT显示肿瘤边界清晰，密度均匀，最大截面直径约4 cm×2 cm。既往无自身免疫系统疾病，无眼睑下垂、复视、肢体无力等肌无力症状，完善术前准备后行胸腔镜胸腺瘤切除，术后病理提示胸腺增生，术后定期复查，至1 a时复查发现手术胸腺区软组织块影，随访至术后第2年显示肿瘤体积逐渐增大至截面直径3 cm×3 cm，且与无名静脉关系密切，考虑复发性胸腺瘤，完善术前准备后正中开胸行胸腺瘤扩大切除，术后病理示胸腺瘤B1型。术后第1天可下床活动，无复视、呛咳、胸闷、呼吸困难等不适，常规查胸片提示左侧肋膈角稍顿，余未见明显异常，无肺不张征象。术后第2天出现胸闷症状并逐渐加重，自主咳嗽欠佳，听诊左下肺呼吸音弱，查CT提示左下肺不张，左侧胸腔积液，考虑无效咳嗽、痰液堵塞支气管引起的肺不张，行左胸闭式引流，24 h引流约800 mL淡红色液，并给予气管镜吸痰，吸出少量白色黏痰，患者胸闷症状稍好转，自主咳嗽仍无力，夜间可平卧休息。至术后第3天出现严重的呼吸困难，端坐位张口呼吸，不能平卧，考虑MG，新斯的明试验阳性，明确诊断，给予口服溴吡斯的明片60 mg，q4h，患者症状稍缓解，但仍间断胸闷加重，联合口服激素(泼尼松片20 mg，qd)，同时给予免疫球蛋白冲击治疗[18]，患者MG症状逐渐好转出院，院外继续服药，1个月后肌无力症状失消，先逐渐减量激素至停药，后逐渐减量溴吡斯的明片至停药，随访5 a无肌无力复发[19-25]。

病例2 女，48岁，体检行胸部CT发现前上纵隔肿物，包膜完整，密度均匀，最大截面直径约3 cm×2 cm，考虑胸腺瘤。无自身免疫系统疾病，平素无肌无力症状，体力活动同常人，完善相关检查，排除手术禁忌，行胸腔镜胸腺瘤切除，术后病理提示胸腺增生。术后当天未进食，术后第1天进食时出现呛咳，伴发声困难，并逐渐加重，无胸闷、气喘等呼吸困难症状，无眼睑下垂、视物模糊、四肢乏力等不适，可自行床旁活动，起初考虑气管插管引起的喉头水肿可能性大，给予激素应用，静脉补液。术后第2天症状无缓解，且出现四肢乏力，伴胸闷、气喘，考虑MG，行新斯的明试验阳性，AchR Ab(-)，MuSK Ab(-)，诊断为MG，给予溴吡斯的明片60 mg口服，q4h，用药第2天可下床活动，进食呛咳、四肢乏力等肌无力症状逐渐好转，1周后全身症状好转并出院，院外继续服药，出院2周后肌无力症状消失，出院1个月逐渐减量溴吡斯的明片至停药，随访3 a无肌无力复发。

病例3 女，35岁，因右侧胸骨旁局部间断疼痛1周来诊，考虑非特异性肋软骨炎，查胸部CT发现前上纵隔肿物，边界清晰，密度均匀，最大截面直径约3 cm×3 cm。既往无肌无力症状，无自身免疫性疾病，完善术前准备，行胸腔镜胸腺瘤切除术，术后病理示胸腺瘤A型。术后第1天出现双下肢无力，下肢肌力减退，肌力3级，不能站立，上肢肌力及活动正常，无眼睑下垂、复视、吞咽障碍、呼吸困难等不适，电解质检查未见异常，新斯的明试验阴性，进一步行低频重复神经电刺激(RNS)阴性[20-21]，考虑中枢神经疾病，影像学检查未见异常，观察至第2天，下肢无力加重，同时伴双上肢无力、胸闷、呼吸困难，再次考虑MG，新斯的明试验阳性，AchR Ab(+)，MuSK Ab(-)，明确诊断，给予溴吡斯的明片60 mg口服，q4h，胸闷、四肢乏力等症状逐渐缓解，1周后肌无力症状好转出院，院外继续服药，出院2周后肌无力症状消失，1个月后逐渐减量溴吡斯的明片至停药，随访至今2 a无肌无力复发。

病例4 男，52岁，因近期咳嗽不愈查胸部CT发现前上纵隔肿物，边界尚清晰，最大截面直径约3 cm×2.5 cm。既往无肌无力症状，无自身免疫性疾病，行胸腔镜胸腺瘤切除术，术后病理示，胸腺瘤B1型。术后第1天出现视物模糊，视力减退，伴轻微眩晕、恶心，无眼睑下垂、吞咽障碍、胸闷、肢体发力等不适症状，影像学检查排除脑血管病变，考虑麻醉药引起的视物障碍，另外可能与术中眼球暴露、物理刺激有关，给予金霉素眼膏局部应用，上述不适症状改善不明显，术后第3天患者出现胸闷、呼吸困难，逐渐加重，无四肢乏力，吞咽障碍等不适，听诊呼吸音正常，胸部CT、动脉血气检查均未见异常，考虑MG，新斯的明试验阳性，AchR Ab(-)，MuSK Ab(-)，诊断为MG，给予溴吡斯的明片60 mg口服，q4h，泼尼松片20 mg晨起顿服，肌无力症状逐渐好转出院，院外继续服药。2个月后肌无力症状消失，先逐渐减量激素至停药，后逐渐减量溴吡斯的明片至停药，随访至今半年无肌无力复发。

2 讨论

目前关于胸腺瘤术后早期新发肌无力的报道及相关研究较少，其具体机制也尚不完全明确，但目前已有相关的文献报道其可能与胸腺瘤手术创伤、术后感染、不合理用药等因素相关[22-27]。有研究报道在所有MG危象的诱因中感染为最重要的诱因，且以肺部感染为著；年龄、激素治疗、并发感染以及胸腺切除史是MG危象的独立危险因素；胸腺瘤的不完整切除、WHO病理分型A型和AB型、合并免疫系统疾病、术后并发肺部感染是胸腺瘤患者术后发生MG的危险因素。

2．1误诊原因目前MG的诊断主要依据临床特征、新斯的明试验阳性、神经电生理学检查及血清学检查等[28-32]，但一些晚发型或临床特征不典型的MG容易出现漏诊或误诊，可能使其错过了治疗最佳时机，若能够提高对此病的认识，对一些不典型临床表现进行仔细分析，会降低MG的漏诊及误诊率，及早明确诊断，得到及时的治疗，从而降低MG的进展及发生MG危象的概率，提高治愈率[33-34]。对于胸腺瘤合并肌无力的患者，术前便会考虑到术后发生肌无力危象的可能，并做好预防措施，所以对术后肌无力危象的识别较为容易，但一些单纯胸腺瘤患者，术前不合并肌无力的临床表现，围术期往往会忽略一些早期肌无力的表现，或将这些表现误认为是手术或麻醉造成的一些不良反应，造成术后新发MG不能及时明确诊断，造成误诊并贻误治疗时机，严重时甚至快速进展至MG危象，需要机械通气等治疗措施，加重了病人的痛苦，也增加了住院时间及费用[35-36]。反之，如果能够及早识别胸腺瘤切除术后早期新发MG的临床表现，明确诊断后早期的治疗，避免MG快速进展至MG危象，往往能够取得较好的治疗效果[37-39]。

本研究显示，造成误诊的原因：(1)由于患者既往无肌无力症状，或年龄并非MG发病高峰年龄段，入院时包括围术期便忽略了MG，从而造成了警惕性的降低，术后早期表现出一些不典型肌无力症状时，首先考虑的是围术期的一些并发症或手术及麻醉的不良反应，而忽略了肌无力的可能；(2)对MG的认识不够充分，尤其对胸腺瘤术后早期新发MG的认识欠缺，临床上晚发型MG病例并不少见，尤其随着人们生活质量的提高、人口老龄化的进展，越来越多的晚发型MG得到诊疗，胸腺瘤切除手术本身可能是MG的一种触发因素，若围术期时刻考虑到新发肌无力的可能，提高认识，则能够尽早明确术后新发MG，从而早期治疗；(3)胸腺瘤术后易出现一些症状，与MG的一些表现类似，易造成误诊。如胸腺瘤切除术后，由于胸部手术切口的疼痛刺激，患者不敢深呼吸，甚至不能进行有效咳嗽咳痰，造成痰液堵塞支气管引起肺不张或肺部感染，产生胸闷症状，甚至呼吸困难；全麻气管插管后有时会出现急性喉头水肿，尤其困难气道的患者，反复插管刺激更易出现此类情况，拔管后往往出现声音嘶哑或饮水呛咳等表现，这些症状与肌无力的表现类似，若警惕性不够，极易造成误诊。

2．2防范误诊的应对措施(1)提高对MG的认识，尤其单纯胸腺瘤患者，虽然既往无肌无力症状，仍需仔细追问病史，对一些肌无力的不典型临床特征进行鉴别，同时要考虑到胸腺瘤围术期新发肌无力的可能，特别是手术刺激以及麻醉可以成为肌无力的触发因素，时刻提高警惕性[40]；(2)重视术后不典型症状的分析。本文回顾的病例中，术后早期出现的胸闷、咳嗽无力等症状多与胸部切口、引流管刺激所致的胸痛有关，在胸外科手术后经常出现；饮水呛咳、发声障碍等情况多由气管插管引起的急性喉头水肿所致[57]，所以出现上述症状后首先想到的并非肌无力，这就需要严密观察疾病的演变，对临床表现以及相关检查结果进行详细的分析，若考虑到肌无力可能，新斯的明试验是最便捷的检查手段，必要时可尽早实施；(3)肌无力早期临床症状可能出现波动，且药理学试验及神经电生理学检查可能呈阴性[41-42]，不可急于排除MG诊断，仔细观察病情的演变，对临床特征详细分析，必要时反复进行药理学试验及神经电生理学检查，对MG的确诊至关重要。

本文总结的病例随访中均无肌无力复发，可能是此类患者本身具有治愈后复发率低的特点，但因随访时间短，病例数量少，还需要通过更多病例的长期随访了解其临床特点，如临床表现、抗体表达、疗效及预后等[43-48]，以期提高对胸腺瘤术后早期新发MG的认识，减少误诊漏诊。