儿童糖尿病酮症酸中毒的护理

裴亚南

作者单位：116012 大连医科大学附属大连市儿童医院小儿重症医学科

儿童糖尿病多以1型糖尿病常见，系由胰岛B细胞被破坏所导致的胰岛素绝对或部分缺乏引起的一种全身慢性代谢性疾病［1］，糖尿病酮症酸中毒(DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群［2］。DKA是儿童糖尿病常见且严重的并发症之一，且起病急、进展快，其病死率高达0.15%～0.30%［3］。科学有效的护理是救治儿童DKA的重要环节，现就DKA患儿的急救护理、胰岛素使用以及其他护理措施进行分析。现报告如下。

1 急救护理

入院后立即给予心电监护、血氧、血压监测，氧气吸入，保持呼吸道通畅；留取血、尿标本，测血糖、血气分析及电解质分析等；迅速从两侧肢体建立2条或2条以上静脉通路，一条用于抗感染、快速补液、抗休克、扩张血容量、纠正酸中毒，另一条用于持续泵入小剂量胰岛素［4］，输液速度先快后慢，根据血糖值遵医嘱调整胰岛素泵速，避免使用碱性药物与胰岛素在同一条静脉通道注入，以防降低药效［5］；昏迷患儿应将头偏向一侧，防止呕吐物误吸而窒息，必要时使用电动吸引器将分泌物吸出；保持病室环境安静，与感染患儿隔离；对于神志不清患儿应适当约束，拉起床档，做好防护措施，避免坠床。

2 胰岛素应用

2.1 胰岛素的使用 准确使用胰岛素对治疗至关重要，因此要求小剂量抽取胰岛素，应使用专用胰岛素注射器准确抽取所需剂量加入注射用水中并摇匀，使用输液泵控制速度匀速滴注，直至患儿酮症酸中毒基本纠正，改为胰岛素皮下注射。每次注射胰岛素前，要仔细询问和观察患儿有无不适，监测血糖值并告知医生及时调整胰岛素剂量；注射部位应采取多部位轮流皮下注射法［6］，尽量避免在1个月内重复使用同一个注射点，注射点间至少相距1 cm，以避免重复的组织创伤［7］，注意观察注射部位有无皮下纤维组织增生、变形、皮下脂肪萎缩及坏死情况［8］，注射后针头应在皮下适当增加停留时间，以减少漏液，确保胰岛素使用有效性。

2.2 胰岛素泵的使用 胰岛素泵是高智能化的、精密的专门输注胰岛素装置，其能模拟胰腺的生理功能，为患儿持续输注胰岛素从而保持血糖处于稳定水平［9］，目前临床上应用较普遍。胰岛素泵穿刺部位可选择腹部、大腿或上肢的皮下组织，临床上多选择腹部穿刺，因为腹部对胰岛素的吸收稳定，且受患儿活动的影响较小［10］。患儿在使用时应妥善固定机器，3～7 d更换注射部位，注意防止管路堵塞、打折，预防局部皮肤感染，避免接触放射线，不得自行拆卸、更换胰岛素泵参数设置，防止操作不当引起血糖过高或过低。胰岛素泵周围环境温度应保持在0～45℃，若患儿洗澡或检查时须中断泵的使用，并且保证其断开时间＜1 h［11］。治疗期间应密切监测血糖值，注意预防患儿低血糖的发生［12］。若仪器出现故障，可能导致胰岛素输注中断，短时间内出现高血糖现象，因此护理人员应指导患儿家长学会仪器各项报警处理［13］。

3 护理方法

3.1 严密观察病情 床旁监测患儿生命体征，密切观察患儿神志、瞳孔、面色等变化；注意监测血糖、尿糖、酮体、血气分析、电解质、肾功能的变化并完善相关记录；及时准确记录每小时尿量及出入量；观察胰岛素使用后有无不良反应。

3.2 血糖的监测 酮症酸中毒患儿每小时监测血糖，待病情控制后改为监测血糖7次/d，即三餐前，三餐后2 h及临睡前。为输液治疗的患儿测血糖时应选择未输液一侧肢体的指(趾)末端进行采血，以保证测出血糖值的准确性；建议使用手指外侧进行采血，该部位神经末梢较少，疼痛感较轻，避免靠近指甲，增加感染的危险性［14］，采血前应使用75%酒精棉球消毒采血部位，待干后使用专用末梢采血针刺入指(趾)端自然流出血液，采血过程中避免对采血部位进行挤压，在该操作中可能会导致组织液渗入血液中，导致血液样本稀释影响血糖正常值［15］。

3.3 饮食护理 酮症酸中毒昏迷的患儿应给予禁食，待酸中毒纠正清醒后给予糖尿病饮食，糖尿病患儿饮食控制的好坏直接影响患儿的血糖值，严格遵守饮食各种成分比例，每日摄入脂肪、蛋白质分别占食物总量的30%、20%，加强对新鲜蔬菜的摄入量，严格控制零食以及高胆固醇类食物的摄入量［16］。一日三餐应按时定量进餐，通过良好的营养膳食改变患儿整体健康状况，保护胰岛功能，使患儿血糖、尿糖、血脂达到或接近正常水平，使患儿保持较好的代谢控制，减少各种急慢性并发症的发生［17］。

3.4 运动疗法 糖尿病患儿治疗中配合适量的运动，可有效控制胰岛素的分泌以及葡萄糖的利用能力［16］。运动方式的选择以有氧运动为主［18］，年长患儿可进行规律、适当的阻抗运动，对血糖控制也能起到一定的作用［19］。运动时间尽可能在饭后1～2 h进行，以中等强度、微出汗、不疲劳为原则［19］，日常生活中要注意按时作息，少熬夜，保证睡眠，以免引起血糖波动。

3.5 基础护理 糖尿病患儿皮肤容易滋生病原菌且破溃后难以愈合［20］，因此，每天早晚要用温热毛巾对患儿进行擦洗，保持患儿床单位、衣物及周身皮肤清洁、干燥，尽量不在皮肤褶皱处使用爽身粉，禁止使用含有酒精的润肤霜［21］，皮肤受压处应垫以软枕、水袋，勤按摩更换体位预防压疮和继发感染。多次采血的指趾末端应注意保持干燥、清洁，防止感染。加强患儿足部的护理，避免足部皮肤破溃、受损，避免糖尿病足［22］。按时进行口腔护理，对于意识清醒患儿饭后要注意饮水或漱口，保持口腔清洁，防止口腔感染，密切观察口腔黏膜变化。留置导尿患儿应做好会阴护理，严格执行无菌操作原则，防止泌尿系感染。

3.6 心理护理 儿童DKA病情较危重，因此患儿及家长很容易产生严重心理障碍［23］，医护人员应安抚患儿及家长情绪，为患儿提供舒适的休息环境，经常与患儿接触加深对患儿的了解、鼓励患儿，增强患儿治疗的勇气，提高患儿对治疗的配合度和依从性［24］；定期对患儿及其家长进行心理疏导，聆听患儿家长的倾诉，并表示支持和理解［25］，向患儿及家长介绍治疗成功的案例，树立其自信心。

3.7 健康教育 出院前，应为患儿及家长讲解儿童糖尿病的相关知识及DKA的危险性，注意培养患儿的自我保护意识，指导患儿家长掌握血糖监测、血糖仪的使用方法、胰岛素的注射部位、方法及胰岛素泵的使用方法，讲解胰岛素使用中的注意事项，注射后应及时进食防止低血糖，不可随意改变胰岛素的剂量，或者随意停用胰岛素。外出随身备好糖块及食物，预防低血糖发生及时缓解症状。嘱患儿家长定期带患儿门诊复查以便调整胰岛素用量，有效预防DKA的再次发生，提高患儿的生活质量。

4 小结

近年来，儿童糖尿病发病率呈上升趋势，约有40%糖尿病患儿以DKA为首发症状入院，如果抢救不及时极易导致患儿休克、昏迷甚至死亡［26］。优质的护理是抢救DKA的一个重要环节，在急救过程中密切监测患儿的生命体征，及时监测血糖、血气及电解质、正确的使用胰岛素是至关重要的，同时做好基础护理、心理护理、健康宣教、合理安排饮食及运动指导是控制本病的关键。