剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症20例临床治疗分析

陈并勤

（云南红河哈尼族彝族自治州第三人民医院 云南 个旧 661000）

子宫内膜异位症是子宫内膜（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位，异位内膜可侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、子宫骶韧带最常见，其次为子宫肌其他脏腹膜、直肠阴道隔膜等部位，为激素依赖性疾病，内异症在形态学上呈良性表现，但在临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点，如种植、侵袭及远处转移等[1]。腹壁子宫内膜异位症属于特殊部位的子宫内膜异位症，属于子宫内膜异位症的一种，随着剖宫产率增加及二胎政策的放开，该病的发病率逐渐增加，在临床中较为常见。本研究主要是分析了尽早手术治疗是治疗剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的最佳选择及术后运用药物预防复发，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月-2018年1月在红河州第三人民医院妇科住院20例患者，年龄（30±0.5）岁；均行子宫下段剖宫产，手术切口19例为横形，1例为纵形，距前次剖宫产时间3～14年长短不一；疼痛均与月经呈周期性；查体：剖宫产瘢痕及附近可扪及界限欠佳的包块，月经期增大，月经后稍缩小，1例院外给予药物（妈富隆、孕三烯酮）保守治疗无效（周期性疼痛未减轻反而加重，B超示肿物较前增大），余19例院外未行特殊治疗。

1.2 方法

1.2.1 术前检查：均行肿瘤相关检查，其中1例CA125高于正常（43.61u/ml），余19例正常；B超示：腹壁切口层内均探及实质不均质回声，大小1.9×1.5cm～6×4.6cm不等，考虑腹壁子宫内膜异位症可能，但未探及病灶浸润深度[2]。

1.2.2 手术时机：于月经刚干净手术治疗，此时包块肿大，肉眼呈紫蓝色，术中扪及包块界限相对清楚，手术更容易彻底切除病灶。

1.2.3 麻醉剂体位：所有患者均腰硬联合，麻醉后取膀胱截石位。

1.2.4 手术步骤：常规消毒铺巾，沿病灶锐性梭行切开皮肤及皮下组织，术中用电刀尽量切除病灶及周围纤维结缔组织，病灶外缘再多切除0.5cm，防止复发。其中15例病灶相对较小，达浅筋膜层，常规00/2可吸收线缝合伤口；其中5例病灶相对较大，达腹直肌前鞘，通过最基本的外科减张缝合修复伤口。手术时间35±10min，出血量10～20ml。

1.2.5 术后：常规腹带加压包扎伤口24小时，给予预防性抗生素24小时，给予腹壁伤口微波理疗、换药对症。外科减张缝合修复伤口的10～14天拆线。

1.2.6 观察术后病检、术后周期性疼痛改善情况、术后伤口情况及复发情况。

2.结果

20例术后病检均证实为子宫内膜异位症；术后月经来潮后腹壁切口无周期性疼痛及未扪及明显包块；术后伤口均愈合可；因我科为云南偏远州级医院，病人经济条件差，无法承担促性腺激素释放激素调节药物治疗的费用，术后给予“孕三烯酮2.5mg/日，每周2次，共服3月”假绝经疗法预防复发，定期复查B超随访至今无一例复发。

3.讨论

子宫内膜异位症的发病机理尚未阐明，有异位种植学说，体腔上皮化生学说，免疫与炎症因素等，剖宫产后腹壁瘢痕出现内异症，可能手术过程中，具有生物活性的子宫内膜细胞是不可避免的，或多或少的散落在各层伤口之间的，且该患者内膜细胞更具有种植侵蚀能力，国内资料显示剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症发病率0.03%～0.47%，国外报道为0.03～0.45%，据剖宫产病史、与月经有关的周期性疼痛、腹壁切口肿物及结合B超，腹壁子宫内膜异位症诊断不困难。药物治疗效果差，因腹壁子宫内膜异位症肿块坚硬，纤维组织增生包裹，药物难以进入，因此药物治疗只是暂时减轻疼痛，当药物停止后疼痛再次出现，复发率100%，且长期会导致肝肾功能损伤。所以一旦确诊应尽快手术切除，这样肿块相对小，浸润范围小且不深，手术难度相对较小，手术后皮肤和筋膜缺损小不影响腹部外观。若未及时手术，肿物大，且侵犯深筋膜层甚至达腹膜，这样腹壁缺损大导致直接缝合困难，就要选择无张力疝修补片修补组织缺损[3]，这样既增加患者的经济负担，也可能出现补片侵蚀、疼痛、感染的副作用，国外报道植入补片后感染发生率为1～8%，且基层医院无法开展。虽然腹壁子宫内膜异位症恶变病例少，但仍见个案报道[4]，故一旦确诊应尽快手术切除，这样可病理确诊恶变，这样就遵循的恶性肿瘤的早期诊断，早期治疗。术后给予GnRHa类药物治疗，口服避孕药、孕三希酮等药物预防复发。

尽管我们采取的一旦确诊腹壁子宫内膜异位症后及时手术切除，手术尽量切除病灶及病灶外0.5cm，术后采取药物预防复发，但腹壁子宫内膜异位症仍具有一定的复发率，文献报道总的复发率为10%，因子宫内膜异位症与医源性的子宫内膜种植有关，故重在预防：①严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产率，应鼓励镇痛及导乐分娩；②剖宫产时切开子宫前用纱布保护好切口周围术野，以防止宫腔内容物溢入腹腔或腹壁切口；③可吸收线缝合子宫肌层时，缝线不要穿透子宫内膜层；④关腹后应冲洗腹壁切口，对预防子宫内膜异位症可能有效。通过产科医生预防、一旦确诊妇科医生及时手术；术后辅以用药预防复发，这样既可减轻患者的经济负担，不会影响腹部美观减轻患者心理负担和影响。