高频超声对痛风性关节炎的诊断价值分析

张媛媛 杨路锋 张慧萍（通讯作者）

（马鞍山市人民医院超声诊断科 安徽 马鞍山 243000）

痛风性关节炎（gouty arthritis, GA）是一种临床常见的风湿性疾病，主要是因嘌呤代谢异常、血尿酸水平持续增高使单钠尿酸盐（MSU）在滑膜、滑囊及关节软骨表现等组织中沉积所引发的一种炎症反应性疾病[1]。GA早期诊断能够有效阻止或逆转关节损害，提高预后质量[2]。

1.高频超声在GA中的诊断价值

1.1 GA的高频超声影像学表现

GA在高频超声中有典型性影像学表现，主要包括：（1）痛风石：超声检查主要显示为受累关节有团状、云雾状、片状、点状强回声，边界欠清晰，内部回声欠均匀，后方则伴或不伴有声影，彩色多普勒超声显示无血流信号[3]。（2）双边征：主要显示为受累关节软骨组织表面有线状高回声，与无回声软骨组织下高回声骨表面会形成两条明显平行的高回声线。（3）关节腔积液：关节腔中会显示条状或带状无回声区。（4）关节腔内点状或团状强回声：关节腔或增厚滑膜中散布有多发性直径低于1mm的点状强回声区，后方不伴有声影，或者关节腔内会有团状强回声，同时在后方有声影显示。（5）关节周围肌腱内有点状或团状强回声。（6）滑膜增生：部分关节有明显的滑膜增厚现象，显示为片状弱回声或低回声，彩色多普勒超声显示滑膜中有点状或条状血流号[3]。（7）骨侵蚀：部分患者关节骨组织表面会有局部骨皮质不连续或骨赘形成，部分患者关节表面骨皮质则为毛糙或不光滑现象。（8）腱鞘炎：部分患者关节周边会出现健鞘炎，显示为腱鞘增厚，低回声或无回声区，并有明显增多的血流信号。

对照研究显示，GA的高频超声影像学表现与健康人群存在明显的特异性表现：（1）关节腔或滑膜表面有大小不等的斑点状高回声，为暴风雪样征象。（2）关节腔和关节周围软骨组织中有大小不等、形态欠规则的非均质云团状回声，少部分患者后方伴有弱声影。（3）平行双边征。这三种表现的检出率显示为GA组显著高于其他关节炎患者。滑膜增厚、关节腔积液、骨侵蚀、血流信号等超声表现则在GA组与其他关节炎患者之间无明显差异，是GA的高频超声非特异性表现。也有研究显示，痛风石、骨侵蚀在GA患者中的检出率要显著高于其他关节病变患者。OMERACT在2015年将双边征、痛风石、聚集体及骨侵蚀作为GA超声下病变的定义。高回声不均质回声则为痛风石超声征象，痛风石形成一般需要较长的病程，因此，在对比研究中会出现特异性与非特异性差异，在早期诊断时不能根据有无痛风石来评估GA的发生。回声情况会因痛风石致密度不同显示出不同形态的回声。超声还可显示出痛风石邻近的骨皮质破坏情况，对于痛风石大小变化也有较高敏感度，平均血尿酸浓度和痛风石直径成反比，并能清晰、直观显示内部结构，内部无血流信号，可用于与肿瘤征象进行鉴别诊断。

1.2 高频超声对于GA的诊断效能

根据OMERACT标准诊断GA，双边征在GA中的诊断敏感性可达92.3%以上，特异性可达到100%；痛风石敏感性则可达到23.1%以上，特异性可达到100%；暴风雪征敏感性可达到46.2%以上，特异性可达到100%；聚集体诊断敏感性可达到35.9%以上，特异性可达到85.7%以上；通过1个及以上征象联合诊断时敏感性可达到94.9%，特异性则在71.4%左右。高频超声特异性征象诊断GA显示了很高的诊断效能。比较研究显示，高频超声诊断GA患者的符合率可达到89%，显著高于X线、CT及MRI的诊断符合率，但与双能谱CT诊断效能无明显差异[4]。

1.3 不同时期GA的不同超声表现

痛风石、肌腱内点状或团状强回声、血流信号是鉴别诊断急性GA与慢性GA的特异性超声表现，急性患者3种征象检出率均显著高于慢性患者[5]。急性GA发作时，关节滑膜内血管有明显增生，并形成较多的血管翳，高频超声对于血管翳形成过程中的病理学改变有较高的敏感性，因此对于早期GA诊断及疗效评估有显著作用。血流信号的区别提示，早期GA诊断时，可将彩色多普勒超声显像作为一项重要的辅助诊断方法，在进展期时，关节滑膜内血流信号会有明显增多的现象，在静止期、治疗后则会出现明显的血流信号减少现象。痛风石与肌腱内点状或团状强回声可作为GA诊断的一种特异性征象，但病程急性期内阳性检出率较低，无法作为GA早期诊断的特异性条件。

在急性发作期、首次发作与既往受累GA患者中，急性发作期患者的双边征、痛风石、滑膜炎、骨侵蚀、关节腔积液检出率要高于其他两个时期的患者，且2种以上征象检出率最高。首次发作的患者主要表现为滑膜炎，有少数患者有双边征、骨侵蚀征象，同时伴有2种及以上征象者检出率最低，极少数患者或无患者出现痛风石征象。既往受累患者的滑膜炎检出率最低，双边征、痛风石检出率及伴有2种以上征象者则高于首次发作患者，低于急性期患者。

2.鉴别诊断

2.1 GA与其他关节病变

尿酸盐沉积、双边征、痛风石及腱鞘炎4种高频超声征象是鉴别诊断GA与类风湿性关节炎（RA）或骨性关节炎的主要特异性表现，这4种征象在GA中的检出率要显著高于其他关节炎患者。部分病程较长的RA患者，关节滑液中也会有高回声点漂浮物，其原因可能在于滑液中有蛋白渗出，降低增益能够提升回声探测能力，以鉴别两种回声征象的不同。

也有研究显示，可通过骨侵蚀鉴别诊断RA与GA.高频超声在诊断骨侵蚀现象时，在骨关节结构破坏边界、形态、周边软组织病变方面的诊断效能要高于X线，GA与RA均会出现骨侵蚀现象，GA骨侵蚀发生原因主要在于痛风石形成后，会对机体产生刺激，进而出现酶降解骨、软骨下基质等特异性病变，进而破坏骨质。超声显示痛风石旁会有圆形或椭圆形骨质破坏，为穿凿样改变，边界清晰，旁边骨皮质会向内凹陷，并呈现为弧形改变，无端骨皮质则有明显的上翘突出，边缘锐利，且有硬化边缘存在。高频超声通过受累关节、边界、形态、滑膜增生现象等骨侵蚀直接征象与痛风石、双边征、点状高回声等间接征象的显著差别，能够有效鉴别诊断RA与GA。

2.2 无症状高尿酸血症与GA

高频超声检查显示，两种疾病在受累关节、双边征、痛风石、滑膜炎、骨侵蚀检出率上有明显差异。无症状高尿酸血症主要受累关节为第一跖趾关节、足踝关节、膝关节，GA受累关节则包括第一跖趾关节、足踝关节、膝关节与手腕关节，GA的双边征、痛风石、滑膜炎、骨侵蚀发生率要显著高于无症状高尿酸血症。其原因主要在于无症状高尿酸血症病程较短，尿酸盐晶体在关节软骨组织表面的沉积较少，痛风的反复发作则会使晶体沉积不断增加，并显示为明显的双边征与痛风石征象，因此，GA首次发作患者的滑膜炎检出率要显著高于GA复发患者，而复发患者的双边征、痛风石检出率要显著高于首次发作患者，提示患者在出现关节异常时，要及早发现诊治，避免病程迁延。

3.结语

影像学诊断GA为无创性诊断提供了多种方法，高频超声则因其无创性、特异性表现在GA诊断中的优势，成为一种临床优选检查方法，这种方法能够对GA患者各部位尿酸盐沉积进行诊断，结合GA超声病变特征进行检查，不仅能够为GA早期诊断提供更多信息，还能够用于治疗引导、预后监测等方面，高频超声在GA诊断中的优势也越来越突出，如何提高其诊断效能，获取更多的准确信息，仍是需要不断探索的领域。