闭合性腹部创伤早期诊断与抢救成功率探讨

勾成明

深圳市大鹏新区葵涌人民医院急诊科，广东深圳 518119

近年来，随着社会不断发展，交通事故以及意外事件的增多，创伤性患者就诊率逐渐上升，闭合性腹部创伤[1]发生率在各型创伤患者中占据重要地位，虽然随着各种先进医疗设备的不断普及，治疗抢救成功率、成活率不断上升，鉴于早期腹部闭合性创伤患者阳性体征的隐匿性，在一些低年资医师及基层医院院前院内急救过程中误诊漏诊，误治率还是时有发生。笔者对我院近5年来收治的59例闭合性腹部创伤患者，从早期病史，体征，临床表现以及相关辅助检查的特点进行回顾，总结，对如何早期发现患者是否存在腹部闭合性创伤，及时准确作出诊断，减少误诊漏诊率，积极采取措施，避免危及患者生命[2-5]，提供一个正确的思路。对使医患尽早赢得抢救治疗时机，提高成活率具有积极临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2011～2016年所收治的共59例闭合性腹部创伤患者，其中男37例，女22例；年龄18～59岁，平均（32.1±5.7）岁；致伤原因：30例系交通事故，19例建筑工程事故，10例斗殴受伤；受伤方式包括减速伤，撞击伤，钝器打击，重物挤压，高处坠落等。就诊方式：48例属120现场救治接回，11例自行送院；伤后就诊时间为17min～3d，平均30min。损伤类型：1例严重肝破裂，13例肝挫裂伤伴脾破裂，8例单纯肝破裂，20例单纯脾破裂，1例脾破裂伴左肾破裂，2例单侧肾破裂，6例肾挫伤；8例空腔脏器破裂。全组病例合并肋骨骨折23例，占55.9%；合并腹膜后血肿4例。全组已排除单纯或合并胰腺损伤、严重肌肉组织挤压伤以及单纯腹壁软组织挫伤、胸腹联合伤的病例，筛选出的所以病例均不具有高血压病、糖尿病等基础疾病病史。

1.2 症状及体征

全组均伴有不同程度的头、颈、躯干、四肢关节等处皮肤软组织挫擦伤（伴腹痛45例，占76.3%；伴口渴45例，占76.2%；含头颈胸腰背部四肢关节疼痛42例，占71.2%；述单纯头颈胸腰背部四肢关节疼痛14例，占23.7%；含呼吸困难40例，占67.7%；含腰背部疼痛17例，占28.8%；晕倒10例，占16.9%）。在本组59例闭合性腹部创伤患者中，所有患者除2例神志不清外均有不同程度的表情痛苦，面色苍白，强迫体位，占比接近100%，上述三种体征出现最早，容易观察；心率最慢64次/min，最快187次/min，平均97次/min；发生神志改变共2例，其中昏迷1例，谵妄1例；或伴有恶心、呕吐、腹胀共29例，占49.1%；胸廓挤压征阳性33例，占55.9%；下胸壁及腹壁，腰背部有明显皮肤软组织挫擦伤27例，占62.7%；腹部膨隆18例，占30.5%；腹肌紧张51例，占86.4%；腹部压痛、反跳痛41例，占69.4%；腹部移动性浊音阳性31例，占52%；肠鸣音减弱49例，占83%；腹腔穿刺抽出不凝血46例，占77.9%；诊断性腹腔穿刺灌洗[6]液阳性7例，占10.1%；肾区叩痛12例，占20.3%；伴休克41例，其中重度休克（休克指数＞2.0）14例，占中等度休克（1.0＜休克指数＜1.5)13例，轻度休克（休克指数＜0.5）14例；无休克体征9例。

2 诊断

2.1 X线平片

本组病例收集空腔脏器损伤共7例，从受伤到就诊时间最长6h，最短10min，平均28min，其中6例均检出膈下游离性气体，阳性率为85.7%，剩下1例在伤后6h检出游离气体；4例合并有腹膜后血肿的病例，均提示有腰大肌影模糊。

2.2 B超

筛选出该组病例中最终确诊为单纯和（或）伴随肝脾肾实质性脏器损伤病例共51例，从受伤到就诊时间最长3d，最短15min，平均30min。51例患者均接受了B超检查，就诊后0.5h内检出阳性33例，占64.7%；余下18例在就诊后2h内检出阳性15例，剩下3例为阴性。就诊后2h内总检出的阳性例数共48例，占94.1%。4例腹膜后血肿病例检查阳性1例，检出率25%。

2.3 CT扫描

本组病例共有21例接受了腹部CT扫描。在最后确诊的8例空腔脏器损伤患者中3例接受了该项检查，其中1例结果为阴性，最后确诊为单纯空肠穿孔；检出的另外2例阳性患者中1例为十二指肠破裂伴腹膜后积气，1例为单纯肠系膜血肿，该两例均在前面的X光及B超检查中为阴性报告；在最终确诊的51例单纯及伴随实质性脏器损伤患者中，共有18例接受了CT检查，18例均检出阳性，检出率100%。

2.4 实验室检查

本组病例在入院后平均时间0.3～1h内，均发生了外周血白细胞总数不同程度升高，阳性率近100%；中度以上休克病例均伴有不同程度的血红蛋白下降及红细胞比容改变；共有12例严重病例在早期发生了凝血功能指标改变和（或）血气指标改变。

2.5 诊断结果

该组病例在入院的最初2h内，通过院前、院内的病史采集、查体、临床表现的观察以及积极的各项辅助检查结果，尽早对伤者的伤情作出准确判断，对其全身情况作出准确评估，使入院诊断与术后、出院诊断吻合率达到了95%，对治疗措施的选择和最终疗效、预后产生重要影响。

3 治疗及预后

本组59例伤者手术治疗55例，保守治疗4例，治疗成活58例，死亡1例。住院时间最短17d，最长 38d，平均 22d。

保守治疗4例均为单纯性肾挫伤患者，通过严格卧床休息，密切观察生命体征，最终自愈。伤后55例手术病例中，14例因早期严重休克、低体温、不能耐受一期手术，按照损伤控制理念，在积极抗休克、复温的同时，早期行填塞、结扎等止血处理，待生命体征平稳，全身情况改善后再实施二期手术，包括损伤脏器的摘除、修补等，以达彻底止血，控制感染扩散等目的；其中1死亡病例，男性，34岁，系车祸伤导致严重肝破裂伤伴右侧多发性肋骨骨折，在伤后0.5h才入院，入院时已神志丧失，BP30/16mm Hg，经大量输血补液，血压不升，立即在全麻下行剖腹探查术，术中发现患者右半肝严重碎裂伤、伴肝固有动脉断裂、右肝管撕裂、肝门结构遭到不同程度的破坏、结肠肝曲破裂、右侧肾脏破裂伴肾蒂撕裂伤，失血量超过3000mL，虽然已行右肝管、肝固有动脉及右侧肾蒂结扎，但患者最终死于失血性休克及多脏器功能衰竭。其余41例患者在严密观察生命体征，积极抗休克同时实施了一期手术治疗，术后疗效满意。

4 讨论分析

4.1 病史采集

该组病例的早期主诉中腹痛、口渴占比最高，为76.25%～76.3%，这本身是闭合性腹部创伤和（或）伴有休克的患者固有的主诉，我们更应该重视的是剩下的近24%患者没有这两种主诉，相反伴随有头、颈、胸、腰、背、四肢关节等部位疼痛的主诉病例高达42例，占71.2%，而单纯诉头、颈、胸、腰、背、四肢关节部位疼痛的主诉共有14例，占23.7%，笔者分析，出现该种现象是由于腹部闭合性创伤患者受伤方式以车祸及建筑施工的挤压、坠落伤为主，绝大部分伴有头、颈、胸，腰、背、四肢关节处的皮肤，软组织挫擦伤，受伤早期带给患者的主要不适往往不是腹痛，而是上述部位的皮肤软组织等表浅部位的疼痛。所以我们不能单纯依靠患者的主诉，遗漏了患者具有腹部闭合性创伤的潜在性[6-8]。另外一个需要注意的方面，是在该组中虽然排除了单纯性肋骨骨折病例及胸腹联合伤的病例，但有高达40例的呼吸困难的主诉，占67.7%，这也体现了该类损伤的特点，由于腹腔内脏器的损伤、出血、腹肌张力增高、膈肌上抬、疼痛、牵引痛等原因，造成了限制性呼吸困难，这一点也需要引起我们特别是最初接触伤者的临床医师的高度重视[9-11]。

4.2 症状体征

几乎59例患者早期均出现了表情痛苦，面色苍白，强迫体位，脉搏增快，笔者认为其中强迫体位对早期诊断更具有重要意义，特别是我们在搬动病人或查体的时候，患者表现出来的被动体位特征，往往是其具有腹内脏器损伤的先兆。

笔者在对比腹肌紧张与压痛反跳痛的阳性率方面，二者也出现较大差距，早期查体发现患者腹肌紧张阳性率高达86.4%，而压痛反跳痛阳性率仅69.4%，相差近20个百分点，笔者分析认为腹腔脏器损伤患者因为出血、肠内容物、胆汁的漏出，以及损伤刺激、机体应激反应等原因，腹膜刺激体征的出现较早，并且压痛反跳痛体征需要来自患者的自诉，往往受受伤时间，受伤程度，伤情部位，环境因素，患者情绪等等多方面条件的影响，而腹肌张力主要来自于我们医师的触感，受外界影响较小，所以在患者受伤早期，我们更应该重视其腹壁肌肉张力，这一点对临床医师早期甄别患者有无腹内脏器损伤具有积极意义[12-14]。

该组损伤患者中查到移动性浊音阳性的比例并不高，占52%，这一点不难理解，该项查体受影响因素更多，可靠性不高，而腹腔穿刺及诊断性冲洗穿刺阳性率高达88%，接近多年来相关文献统计的水平，特异性及准确率较高，仍然是诊断闭合性腹部创伤的特征性检查，是我们的首选检查手段。

4.3 诊断

从最早的病史，查体中我们对患者的受伤部位要进行有效的甄别，找到目前患者需要的最迫切的辅助检查是什么，这点对使患者获得早期的准确诊断尤为重要。哪种患者需要第一时间接受X平片照射，哪种患者第一时间适合接受B超检查，哪种患者第一时间需要接受CT断层扫描，我们临床医师在患者受伤早期必须作出正确判断，这可以为患者提高生存机会，为医师赢得更多的抢救时机[15-16]。

4.3.1 X线平片 该组病例中第一时间接受X平片照射共20例，检出阳性11例，包括膈下游离气体7例，腰大肌影模糊4例，阳性率刚过半数，主要是因为该组病例空腔脏器损伤占比较少，但在仅有的7空腔脏器损伤患者中，阳性率100%，所以该项检查是怀疑有空腔脏器损伤患者的首选。

4.3.2 B超检查 该项是腹部实质性脏器损伤检查诊断的最主要检查措施，方便，经济，快捷，阳性率高。本组51例早期实质性脏器损伤患者就诊2h内接受该项检查检出阳性率达94.1%，笔者认为在该类受伤患者中B超检查可靠性较高，特别在基层医院及贫困地区应列为首选检查。

4.3.3 CT扫描 本组病例最终接受CT检查的共21例，在最终确诊的51例实质性脏器损伤早期患者中，有18例第1时间接受了该项检查，检出率100%，在3例空腔脏器损伤患者接受该项检查中，2例阳性，1例阴性，可靠性亦较高，但由于设备昂贵，检查费用较高，在许多偏远地区的基层医院普及率受影响，往往不可以作为首选。

4.3.4 实验室检查 本组病例中59例患者入院后平均0.3～1h内均接受了外周血常规化验，近100%病例白细胞不同程度升高，笔者分析认为这是由于创伤患者的应激反应，会在早期刺激人体产生大量白细胞释放，通过这一特点，对我们早期诊断腹部闭合性损伤具有重要意义。

5 总结

综上所述，笔者认为，腹部闭合性损伤患者从主诉，症状体征，临床表现，辅助检查方面对提高早期诊断准确率有帮助的共同特征是：面色苍白，强迫体位，心率增快，腹肌紧张，腹腔穿刺抽出不凝血，白细胞总数升高。让患者第一时间接受最适合的辅助检查，对提高早期诊断准确率，赢得治疗抢救时机至关重要，另外，对患者呼吸困难的主诉也要引起足够重视。