417例超声引导下肝脏穿刺术患者的护理体会

杨金仙 杨鹏 卢伟琴

超声引导下肝脏穿刺活检是指在彩色多普勒超声的实时引导下，使用专用穿刺探头进行肝脏穿刺的一种活检技术。通过肝脏穿刺活检能明确肝纤维化的轻、中、重程度、炎症活动性分级、组织结构改变分期，根据其结果，选择合适的抗病毒治疗药物。特别对于慢性乙型病毒性肝炎及肝硬化，其结果起指导作用，对治疗前后判断疗效上有很大意义，目前已被国内外公认为确诊肝脏疾病的重要检查方式[1-2]。超声引导下肝穿刺活检的并发症通常出现在术后2～6h内，主要包括疼痛、出血、感染、误伤毗邻脏器组织、胆漏。杭州师范大学附属医院肝病科近年来对417例患者进行超声引导下肝穿刺活检术，现将护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016年2月至2019年2月开展超声引导下肝穿刺活检术共417例，男305例，女112例。年龄23～70岁，平均37.2岁。其中慢性乙型病毒性肝炎325例，肝硬化78例，转移性肝癌3例，不明原因肝损害11例。

1.2 方法 完善Hb、PLT、PT、APTT、TT、纤维蛋白原及心电图检查，年龄60岁以上或有胸闷症状的患者完善心脏彩超检查，排除手术禁忌证后，由主刀医师按照彩超定位，选择合适的进针部位、方向及深度进针，穿刺取活检并将活检肝组织用10%甲醛固定送检。术毕腹带加压包扎。

1.3 结果 本组417例患者均穿刺成功，术后出现穿刺点处疼痛30例，肝脏出血0例，感染0例，胆漏1例，误伤毗邻脏器组织0例。其中1例胆漏患者发现及时，进一步急诊行“腹腔镜探查及胆囊切除术”，术后予以系统的药物治疗和护理，患者后期拔除腹腔引流管，恢复良好出院。无死亡患者。

2 护理

2.1 早期识别及诊断

2.1.1 血压变化的早期监测及诊断 超声引导下肝脏穿刺患者术后及时给予心电监护并制动。监测体温、呼吸、血压、脉搏，每30min记录1次。肝脏穿刺患者术后可出现迷走神经性低血压，其表现形式为：程度轻，持续时间较为短暂，肝脏出血所致的低血压则表现为血压进行性降低，约60%发生在操作2h内，96%发生在24h内[5]。患者术后早期出现血压的变化，尤其收缩压或舒张压下降超过10mmHg应高度重视，及时汇报主管医师，结合病史、查体、辅助检查结果，判断是否为神经性低血压所致，不排除肝脏穿刺出血、胆漏及体液大量丢失引起血压下降可能，继续密切监测并作详细记录。

2.1.2 疼痛症状的早期观察及诊断 超声引导下肝脏穿刺并发症通常在操作后6h之内发生，因此术后须绝对卧床6h，采取平卧位，制动，严密观察患者意识状态、精神状态，尤其应关注有无腹胀、腹痛，穿刺点处有无疼痛，穿刺点敷料有无渗血渗液。本组417例患者术后出现穿刺点处疼痛30例，表示理解并安慰患者，及时汇报主管医师后予止痛药对症处理。部分胆漏患者的腹膜炎症状表现不显著，首发症状可表现为局部腹部疼痛、心率加快、发热等。本组1例胆漏患者术后首先出现穿刺点部位局部疼痛，查体无明显腹部压痛反跳痛，汇报主管医生考虑可能为穿刺相关胸膜反应，与精神紧张有关，医嘱予盐酸吗啡针5mg皮下注射止痛、精神安抚等，患者自诉疼痛缓解。4h后疼痛范围及性质有所改变，疼痛范围增大，呈持续性疼痛，且疼痛程度较前增加（疼痛评分由5分增加至8分），查体腹部压痛阳性，引起护理人员高度重视，再次汇报主管医生，完善相关检查及相关科室会诊后，初步诊断为腹膜炎（胆汁渗漏可能），急诊行“腹腔镜下探查及胆囊切除术”。对患者疼痛症状的观察细致，在疼痛部位及性质发生改变后及时、详细的汇报主管医师，及时根据医生的医嘱帮助患者进一步完善相关检查确定初步诊断，没有耽误胆漏并发症处理的最佳时机。

2.2 舒适护理 舒适护理主要包括4部分：心理舒适护理、环境舒适护理、社会舒适护理和睡眠舒适护理。对患者进行心理疏导，密切关注患者的心理变化，及时的协助主管医师解决患者对疾病疑问，减轻了患者的思想压力。入住科室以来为患者营造良好舒适的病房环境，改善患者的心情，提高患者和医务人员的配合程度。出现病情变化后及时和患者及家属进行沟通，使用比较通俗易懂的语言与文字耐心并仔细地协助主管医师解释治疗的重要性，建议他们多和患者交流以及陪伴，营造和谐社会环境。在术后患者休息时注意保持周围环境的安静，利于患者术后的恢复。在舒适护理模式下，患者以最好的心态配合医生和护士的治疗。本组出现1例胆漏并发症患者，虽在超声定位下肝脏穿刺术实施前，医生已详细告知患者及家属该手术可能存在的风险及术后发生胆漏的可能，但术后出现胆漏并发症后绝大多数患者及家属都不理解，继而产生不信任心态，对进一步治疗表示抗拒，甚至出现偏激行为[6]。对患者采取舒适护理，改善了患者的治疗效果。

2.3 引流管护理 充分引流对于术后来说非常重要，应积极确保各个引流管引流通畅并详细记录引流量及性质。将腹腔引流管妥善固定在腹壁、胃肠减压管妥善固定在面颊一侧、导尿管与引流袋妥善连接确保无滑脱。注意引流管的形态，避免扭曲，环绕打结，定期由近端向远端挤捏引流管，保持通畅引流，尤其在患者体位变动时（如翻身、床旁起坐、下床活动时）反复确认。此外，加强宣传教育，告知患者及家属保持通畅引流的必要性及注意事项，引起高度重视，发现引流管出现问题及时告知医务人员，切勿私自拉扯以免造成患者引流通路上组织的损伤甚至加重病情。详细记录各引流管引流液的性质和量，如果变化，尤其是在一段时间内量及性质的急剧变化应立即汇报主管医师，以作进一步妥当处理。本组1例胆漏并发症患者在细心引流管护理下，未出现滑脱等意外，并按时记录。引流管及时拔除。

2.4 皮肤护理 胆汁对皮肤具有强烈的刺激性，胆漏并发症患者腹腔内可能仍有部分稀释的胆汁残留，若漏到皮肤外会对皮肤造成损伤。定时消毒腹壁引流管口周围皮肤并以无菌纱布覆盖，保持干燥。如果出现引流管周围胆汁外渗，应及时通知医生，视渗液情况打开敷料予换药或行进一步缝合处理，减少胆汁对皮肤的损害。

2.5 补充营养 超声引导下肝穿刺术患者选择高维生素食物，应避免难消化、颜色偏深（如患者出现呕吐，其颜色易于血液混淆，影响临床判断）以及刺激性强的食物。

3 小结

超声引导下肝穿刺作为一种确诊肝脏疾病的重要检查方式，结合穿刺后病理结果，指导慢性乙型病毒性肝炎及肝硬化的抗病毒药物使用，其临床意义深远。做好超声引导下肝脏穿刺的护理工作十分重要，实施护理措施的重点是血压变化的早期监测及诊断、疼痛症状的早期观察及诊断、舒适护理、引流管护理、皮肤护理、补充营养。我们体会到细致的临床症状观察、专业的医护人员配合、专业的护理配合，细心耐心的工作态度是临床工作的关键。