王萍教授治疗绝经期女性失眠之经验浅谈

顾佳棋 袁娇 王萍（通讯作者）

（湖南中医药大学 湖南 长沙 410208）

绝经综合征（menopausal syndrome，MPS）是指女性从45岁开始到55岁之间，由于卵巢功能的衰退，雌性激素的波动式下降和无排卵导致的以月经淋漓不尽、月经停闭等月经不调为最早期症状[1]，以潮热盗汗为特征性血管舒缩症状，并伴有心悸心慌、失眠多梦、头晕头痛以及激动易怒，焦虑不安或情绪低落等精神神经症状为主要表现的疾病[2-3]，其中，失眠在绝经综合征症状中的发生率高达53%[4]，是绝经综合征女性最常见最困扰的症状之一。

王萍教授通过多年的临床观察发现，绝经期女性的失眠与她们所承受的压力和自身身体状况密切相关。从家庭方面看，她们对上要赡养年老体弱的父母，对下要管教青春叛逆期的子女，会承受非常大的经济压力。而自身方面，月经突然的紊乱甚至停闭，腰腿酸痛，皱纹白发等衰老的表现，都使她们意识到衰老的不可避免，而此时生活的重担却与自身健康情况成反比，这都给她们带来了巨大的精神压力。压力沉重，思虑过多，加上夜间潮热盗汗的不适，都使得绝经期女性的睡眠质量急速下降。

有研究表明，失眠会诱发糖尿病、高血压病、心脏病、老年痴呆症等慢性疾病，还会增加患乳腺癌和结肠恶性肿瘤的风险。而西医对于失眠多采取抗焦虑药及安眠药结合的方式，同时针对绝经期女性应用性激素补充疗法（HRT）来改善绝经期月经紊乱及潮热盗汗等症状。但是，抗焦虑药与安眠药多易成瘾，而长期应用激素则会增加中风、血栓、子宫内膜癌、卵巢癌和乳腺癌的机率，这些风险使得许多患者不能接受西药的治疗，从而转寻中医的帮助。王萍教授发现，长期的失眠不仅严重影响了患者的生活与工作，也会加速卵巢细胞的凋亡，进而加速女性的衰老，因此，如何运用中医知识有效的调理及改善绝经期女性的失眠已经是一个亟待解决的问题。笔者有幸跟诊，现将其经验总结如下。

1.病因病机

王萍教授认为，肾虚为导致本病发生的基础。妇女在绝经前后，肾气渐衰，天癸将竭，冲任亏虚，肝肾精血乏少，生殖功能逐渐减退，各脏腑经络失其润养，从而导致各脏腑功能失调。另外，肝与肾乙癸同源，此时期妇女肾阴肾精不足，肝脏失于濡养，肝阴不足，其藏血和疏泄的功能也会失调，进而出现一系列绝经综合征的症状，叶天士言“女子以肝为先天”，因此，肝失濡养是本病发生的关键。高士宗《医学真传·气血》曰“冲任之血，肝所主也。”若肾阴不足，肝阴不能及时得到濡润，影响肝气条达，使气血运行不畅，则会引起经血失常，出现月经紊乱甚至停闭。肝疏泄失职，气机阻滞，气滞郁久而化火，则会出现焦虑抑郁的症状。肾之阴精亏虚，阴虚则无以制阳，水不涵木，肝阳亢于上，则出现头痛头晕的症状。同时，由于心肾相交，若肾精肾气不能濡养心脉，心失所养，则导致君火妄动于上，加上肝肾不能相滋，相火燥于下，最终出现潮热盗汗的症状。对于绝经期妇女而言，月经的紊乱，情绪的波动，头痛头晕，潮热盗汗等不适均为影响睡眠的重要因素。因此，王萍教授认为，肾阴不足、肝失所养是绝经期失眠的主要病因病机。

2.诊疗特色

2.1 药物治疗

《素问·上古天真论》曰“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”，女性进入绝经期后，肾气由盛到衰，肾精逐渐衰竭，肾阴亏虚不足，不能濡润肝脏，肝肾精血不能互化，而致肝脏功能失职。而中医多言“肝为肾之子”，“人卧之血归于肝，肝归于肾”，王萍教授认为，肾之濡养功能的减退，使得肝脏疏泄和藏血的失调，导致气血不归，是绝经期睡眠质量下降的根本原因，故绝经期失眠多以肝肾阴虚证多见，治疗当以滋肾调肝，敛汗安神为法，方以自拟方滋肾调肝方加减，具体用药如下：女贞子、旱墨莲、生地黄、首乌藤、酸枣仁、浮小麦、石斛、银柴胡、郁金、吴茱萸、甘草。方中女贞子补益肝肾，乌须明目，旱墨莲滋补肝肾，凉血止血，两者合而称之为二至丸，具有补益肝肾，益上荣下之功，是为君药。生地黄可入肾经而滋阴，养阴津而泄伏热，为补肾家之要药，滋肾阴之圣品。首乌藤养肝肾，止虚汗，养血安神。酸枣仁养肝安神，生津敛汗。三药合用以加强滋补肝肾之效，兼以止汗安神，是为臣药。浮小麦固表止汗，益气除热，石斛强阴补五脏，生津除虚热，银柴胡清热凉血，郁金疏肝解郁，吴茱萸滋补肝肾，温润收涩，有补中寓收，阳中求阴之意。五药共用以清热止汗，解郁安神，为佐药。再加少许甘草调和诸药，是为使药。

2.2 针灸治疗

王萍教授认为，中医治疗的优势不仅仅在于中药汤剂的运用，而针灸疗法更是中医治疗疾病的法宝。王萍教授在予以中药治疗的同时，配合针灸三阴交、百会穴、照海穴、申脉穴及关元穴，以求进一步调理全身气血，交通阴阳，改善患者的失眠及潮热盗汗等不适症状。其中，三阴交为肝、脾、肾三条阴经的交会穴，足三阴经气血在此处重组后分流，故为精血之要穴，针刺三阴交可滋补肝肾，调理冲任，行气活血，是治疗绝经期失眠的要穴。百会穴深处即是脑之所在，头为诸阳之府，百会之处可汇聚全身经脉之阳气，具有宁神定志之功。叶天士提出“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致”，故将三阴交与百会穴相配，可交通阴阳，不寐自愈。照海与阴跷脉相通，申脉则是阳跷脉的起始。《灵枢·终始篇》曰“阴虚而阳盛，先补其阴，而后泄其阳”，通过补照海，泻申脉，使阴阳之气调和，目闭而眠。另外，关元为先天之气海，是“男子藏精，女子蓄血”之处，老子称之为“玄之又玄，众妙之门”，具有补益下焦，固本培元之效，旨在缓解绝经期的其他不适症状，使患者安心睡眠。

2.3 怡情养性，调理情志

宋朝卲康节《能寐吟》言：“大惊不寐、大忧不寐、大喜不寐、大安不寐。何故不能寐、湛于有思； 何故能寐、行于无事。”可见，情绪的波动对睡眠的影响尤为重大。绝经期女性由于肝失疏泄，郁结于胸，常可见易燥易怒，心烦胸闷的症状。研究发现，练习书法及绘画对情绪的管理和认知方面有良好的作用，有助于患者控制自己的不良情绪。另外，聆听些节奏缓慢，音调轻柔的音乐也能够起到舒缓肌肉的紧张，宁静心神的作用。因此，王萍教授常嘱咐患者注意调节自身情绪，通过练习书法、绘画，或聆听舒缓的音乐来转移注意力，舒畅心情，从而提高睡眠质量。

2.4 饮食及作息规律的调整

王萍教授观察发现，随着生活压力的增大，工作节奏的加快，加班已经不可避免，不规律饮食和作息也因此成为了一个越来越普遍的现象。许多人由于工作繁忙不能按时饮食，便会在进餐时不知不觉摄入过多，另外，加班时脑力劳动消耗大量的能量，饥饿感会促使这些人在夜间下班后再次进食。另一方面，加班意味着减少睡眠时间，而琳琅满目的娱乐社交软件，也使得熬夜成为了现代人生活的常态。中医常讲“胃不和，则卧不安”，过晚的饮食会使得消化系统在睡眠的时候还在加班加点的工作，胃肠肝胆都得不到必要的休息，从而导致影响睡眠变浅。同时，熬夜会使人长期处于应激状态，内分泌更加紊乱，进而影响月经，加重潮热盗汗的症状。“子时一刻，乃一阳之生”，子时不睡，则阳气受损，丑时肝经当令，丑时不睡则耗伤肝之阴血，影响肝之疏泄功能，进一步加重肝气郁结。王萍教授常常规劝患者按时用餐，尽量减少夜间进食，多食蔬果，按时作息，早睡早起，只有养成健康的生活方式，中医药才能更好的发挥作用。

2.5 合适的体育锻炼

“生命在于运动”，“饭后走一走，活到九十九”。王萍教授认为，适量的运动能够疏通一身经脉气血，使经脉通畅，气机调达，保证机体阴阳的协调，阳入于阴，使人安然入眠。西医发现，运动后机体分泌的多巴胺，能传递兴奋的信息，使人心情舒畅。另外，运动不仅能起到发泄不良情绪的作用，有研究表明，规律的运动可以使睡眠的潜伏期缩短，增加深睡眠的时间，减低唤醒率的水平，延长总睡眠时间。因此，王萍教授常建议患者去学习太极拳、瑜伽，并每日进行一定时间的慢跑等有氧运动，有效的改善绝经期的相关症状。

3.典型医案

张某，52岁，退休职工。2017年11月7日初诊。主诉：绝经后失眠伴潮热盗汗2年，再发加重3月。现病史：患者于2015年绝经，绝经后常感潮热汗出，夜间失眠，伴性情急躁易怒，口干口苦，腰膝酸软，头晕耳鸣。患者未予治疗，于3月前由于家庭变故，失眠再次加重，为进一步诊治，来我院门诊就诊。现症见：夜间失眠，平均每晚约3h睡眠，睡后眠浅易醒，噩梦纷纭，伴性情急躁易怒，胁下疼痛，口干口苦，腰膝酸软。舌红，苔薄白，脉弦细。月经史：14岁初潮，3～4/33～35天，月经量中，色可，无血块，无痛经。末次月经：2015年9月12日。白带无异常。婚育史：G3P1A2。辅助检查：妇科B超：正常。AMH：0.08ng/ml（正常范围 0.24～11.78ng/ml）。西医诊断：绝经综合征，中医诊断：不寐，证型：肝肾阴虚证。处理：（1）自拟方滋肾调肝汤*21付，日一剂，分两次服（组成：女贞子15g、旱墨莲15g、生地黄10g、首乌藤10g、酸枣仁10g、浮小麦12g、石斛10g、银柴胡10g、郁金10g、吴茱萸10g、甘草6g）；（2）隔日一次针灸治疗（针刺三阴交、百会穴、关元穴，照海穴、申脉穴）；（3）嘱患者按时用餐，多食蔬果，少食辛辣刺激或甜腻食品，定时作息；（4）嘱患者每日进行一定量的户外运动。复诊：2018年1月9日。患者诉睡眠情况较前好转，平均每晚可有4小时睡眠，夜间惊醒次数较前减少，潮热盗汗症状较前稍有缓解，但仍情绪波动较大，伴胁下疼痛，口干口苦不适。处理：原方基础上香附10g、薄荷10g，21付；余治疗同前。三诊：患者诉睡眠情况较前明显好转，每晚至少可维持约6小时睡眠，睡后无明显不适，偶有腰膝酸软，余无不适。处理：守原方*21付。

【按语】患者有两次流产史，加上数十年的经血耗损，原本就阴血亏损，至绝经期后，肾气渐衰，天癸衰竭，肾阴亏虚，肾精不能涵养肝木，则出现肝气郁结和肝阳上亢的状态。遵循治病求本的原则，予以自拟方滋肾调肝汤滋补肝肾，敛汗安神，配合针灸治疗以调和阴阳，益精安神。二诊时药已见效，患者诉情绪波动大，且伴有口苦，胁痛的表现，考虑为肝气郁结后郁而化热，日久成瘀，中药加用薄荷疏肝理气，兼有清热之效，再加香附疏肝理气解郁，兼有活血止痛之功。三诊时患者诸证俱减，故守原方加减而收全功。王萍教授认为，绝经期女性失眠的调理，中医有着其特殊的治疗思路和方法，且不良反应少，在几千年传承下来的中医药智慧结晶的基础上，多方面认识绝经期失眠的病因病机，合理的运用中药及针灸治疗，是绝经期患者的失眠症状的一条有效途径。