急性非静脉曲张性上消化道出血治疗进展

2019-01-05侯静

医药前沿 2019年5期

侯静

（徐州医科大学附属宿迁医院消化科江苏宿迁 223800）

急性上消化道出血（Acute upper gastrointestinal hemorrhage，AUGIH）是指屈氏韧带以上的消化道出血，临床上根据AUGIH的病因，将其分为静脉曲张性UGIB（variceal upper gastrointestinal bleeding，VUGIB）及急性非静脉曲张性出血（Acute non variceal upper gastrointestinal bieeding，ANVUGIB）两大类[1]。ANVUGIB的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数由胆胰疾患引起，消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症是ANVUGIB四大病因常见，其中以消化性溃疡最为常见。随着医疗水平的不断进展，尤其是内镜检查和治疗技术在临床上的不断推广，ANVUGIB的发病率呈一定的下降趋势，但其仍是临床常见的、具有潜在生命危险的急症之一，仍具有相当高的发病率和死亡率，据统计其年发病率为50/10万～150/10万，病死率高达6%～10%。在ANVUGIB的救治方面，根据出血程度的不同、病因的不同、出血量的不同需适用不同的治疗方案，目前关于ANVUGIB的治疗，主要包括内科保守治疗（主要为药物治疗）、内镜治疗、血管造影栓塞术及外科手术治疗等方面。本文将对其治疗方面进行综述如下。

1.药物治疗

药物治疗是急性非静脉曲张性上消化道出血首要治疗方法，适用于出血量较小或消化道大出血血压、脉搏、呼吸不稳定的患者尽快稳定生命体征。对于出血较大，血容量不足的患者首先补充血容量，改善微循环，纠正酸碱平衡失调和水电解质紊乱，同时根据不同的出血原因，针对性地应用抑酸药、止血药等，以达到快速止血，控制病情。

1.1 抑酸药

目前常用的抑酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)和H2受体拮抗剂(H2RA)两大类。PPI是H+-K+-ATP酶的抑制剂，可抑制胃壁细胞内质子泵驱动的H+分泌，阻断胃酸分泌。我国一项多中心随机对照研究发现，溃疡再出血高危患者在内镜止血后，静脉应用大剂量艾司奥美拉唑（80mg静脉推注+8mg/h速度持续输注72h）与西咪替丁相比，可降低再出血率（0.9%比5.6%）[2]。同时有研究显示，内镜检查前PPI的应用，可显著改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要，也可减少对手术和重复内镜治疗的需求。另外，其他研究报道也显示，PPI起效快可显著降低再出血的发生率，其治疗效果显著优于H2RA，2010年的国际共识明确指出，不推荐急性溃疡出血患者使用H2RA，PPI为临床抑酸治疗的首选药物[3]。

临床上常用的PPI代表性药物有第一代的奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑，第二代的雷贝拉唑、艾司奥美拉唑。与第一代相比，第二代PPI起效更快，同时首过效应少，血浆清除慢，生物利用度和血浆浓度明显提高，半衰期也进一步延长，能24小时持续抑酸。另外，第二代PPI药物代谢对CYP2C19酶依赖性小，不受基因多态性的影响，不良反应的发生率更低。

1.2 止血药

生长激素释放抑制激素，简称生长抑素，是一种内分泌、自体分泌有关的调节肽，可与全身生长抑素受体相结合，有效对内和外分泌系统、胃肠道、肝胆胰产生抑制效应，能够选择性收缩内脏的血管，控制腹腔内血压和血流量，降低门脉血管压力，减少流经该处的血流，在急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗上，生长抑素不仅能够降低出血点压力，同时对胃蛋白酶原和胃酸等消化液的分泌起到抑制作用，保护胃粘膜，促进出血部位粘膜的愈合，还可促进血小板聚集，血栓形成，防止血凝块的脱落，阻塞出血血管继续出血，最近有研究发现，PPI 联合生长抑素治疗急性上消化道出血效果明显，能够显著降低出血患者的手术止血率，并明显降低出血患者再出血的发生率[4]。

2.内镜治疗

近年来，随着消化道内镜的技术的不断发展，内镜下止血得到了快速推广，其具有良好的止血效果，成功率可达78%-90%，已成为消化性溃疡等急性非静脉曲张性上消化道出血治疗的基本，也适用于急性胃粘膜病变、急慢性上消化道黏膜炎症、上消化道肿瘤等疾病引起的出血。2011年亚太地区消化专业的专家在《上消化道出血共识》中建议可参照预后量表，如Blatchford 评分、Rockall评分，对患者病情进行评价，当Blatchford 评分≥1时，患者病情随时就有恶化的可能，就需紧急行胃镜下治疗；当Blatchford 评分为0时，患者病情就相对稳定，可动态观察，暂不需要行胃镜治疗，我国2015年急性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南推荐对Forrest分级Ⅰa～Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。其内镜治疗方案，包括胃镜直视下局部喷洒止血药物，局部注射止血，以及应用热凝、冷冻、金属钛夹等物理方式止血。

2.1 局部喷洒药物止血

适应症包括溃疡病活动性出血、肿瘤破溃渗血、黏膜病变糜烂渗血、面积大且出血量不多的患者、球后溃疡难以接受注射治疗者等。常用药物包括凝血酶、去甲肾上腺素、冰盐水、孟氏液、生物蛋白胶等。其中肾上腺素是最常用最普遍的内镜止血药物，其机制主要使血管收缩、促进血小板凝集及出血血管血栓形成从而止血。

2.2 局部注射止血

内镜下局部注射止血是借助内镜的直视作用与内镜注射针，向出血灶中注入止血药物，经局部黏膜下层的液体浸润、药物及压迫作用促进血管收缩，同时借助栓塞作用发挥止血效果。目前临床常用的局部注射止血中药物为肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液、无水乙醇等。

2.3 物理方式止血

ANVUGIB的物理止血方式主要包括热凝止血、冷冻止血、机械压迫止血3类。

热凝止血包括微波、高频电凝、氩离子凝固术（APC）、热探头、激光照射等方法，对组织进行电凝或电灼止血，其主要适用于大面积黏膜表面渗血的治疗。冷冻止血是借助冷却剂，主要为液氮或液体二氧化碳，使组织快速降温，促使局部组织发生坏死、凝固，从而发挥止血效果。机械压迫止血主要包括钛夹放置、缝合止血、皮圈结扎。内镜下放置金属钛夹，可对出血血管行缝夹止血，对胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡等疾病引发的出血发挥理想止血效果，尤其是对于小动脉出血更可取得满意效果。缝合止血法对胃肠小动脉出血有显著效果，但该方法对弥漫性出血、溃疡渗血等情况并不适用。皮圈结扎法在食管胃底静脉曲张及其破裂出血的内镜治疗中发挥着重要的作用，近年来也逐步成为治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的新方法。

2.4 多种方法的联合治疗

临床证据表明，将不同内镜下治疗方法联合起来应用，止血效果明显优于单一疗法，如在局部喷洒药物止血的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。

3.血管造影栓塞术

经内镜及药物治疗，一般的急性非静脉曲张性上消化道出血可得到有效控制，但据统计仍有约13%的患者发生再出血[5]。经内镜和药物治疗后患者出血未得到有效控制，需其他方法进行补救治疗。其中，选择性血管造影可明确病变血管，在此基础上注入明胶海绵等栓塞剂，达到阻塞出血动脉的目的，对于内镜止血失败患者，采用血管造影栓塞术可有效减少再出血，该技术相对于外科手术具有创伤小、相对安全、操作简便、并发症少和恢复快等优势。