造影剂肾病预防的研究进展

2019-01-05黄晓君施蓉芳

医药前沿 2019年10期

黄晓君施蓉芳

（苏州大学附属第二医院卒中单元江苏苏州 215004）

造影剂肾病（Contrast induced nephropathy，CIN）是指排除其他肾脏损害因素，使用造影剂后2-3d发生的急性可逆性肾功能损害[1]。目前CIN的发病率高达24%[2]。CIN的发生延长住院时间，并存在恶化为永久性肾功能不全及其他血管事件的风险[3]，增加病死率。目前CIN的发病机制尚未完全明确，尚无有效的治疗方法，目前对CIN的重点在于预防，现将预防措施现状做综述如下。

1.CIN的诊断标准

CIN尚无统一的诊断标准，大多数研究将其定义为接触造影剂后24～48h内无其他原因的血清肌酐(serum creatinine，Scr)较基线至少增加0.5mg/dL（增加＞44umol/L）或＞25%。

2.CIN的发病机制

CIN发病机制尚未完全明确，主要有以下2个机制：①造影剂通过改变肾髓质血流动力学从而增加血管紧张素Ⅱ的释放，引起肾脏血管收缩导致血流下降。②造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性作用。有研究[4]证实发生CIN的过程中存在炎症反应机制，氧化应激起了重要作用，但炎症反应的作用如何尚未明确。

3.CIN的危险因素

目前认为原有肾功能不全、糖尿病、造影剂的类型及剂量、心力衰竭及近期使用肾毒性药物等都是CIN的重要危险因素，其中原有肾功能不全被认为是CIN最主要的危险因素[5]，近期一项[6]研究显示房颤可能增加CIN 的发生，并独立于上述因素。

4.CIN的预防措施

4.1 非药物预防措施

4.1.1 水化治疗水化治疗是目前公认的有效预防CIN的基础措施。水化疗法通过增加肾血流量、降低肾小管内造影剂浓度和缩短停留时间、减轻肾小管上皮细胞损伤从而降低CIN的发生。水化治疗可分为口服、静脉及口服联合静脉三种方式。Matsunami T[7]等的实验研究得出静脉水化仅能防止血浆肌酐的增加，而口服水化能够防止血浆肌酐、尿素氮、肌酐清除率以及尿蛋白等变化，由此可见口服水化预防CIN的方式相对安全。口服水化时机及造影前后饮水量对CIN的预防作用均有差异。刘立艳[8]等研究表明使用造影剂后进行口服水化可以更有效预防CIN的发生。手术前后同时口服水化能减少胃部不适情况。高瑞雪[9]的研究发现术后1h、2h、3h内强化饮水各400-500ml，24h总饮水量不少于2000ml可减少CIN的发生。也有研究表示口服水化效果不理想[1]。目前大部分的研究倾向于静脉或口服和静脉相结合的方式。Solomon R[10]的研究认为在不引起心衰的基础上尽可能多的静脉输液对CIN的预防是有积极意义的。目前最佳水化液尚无定论，氯化钠溶液（Nacl）是被广泛应用的水化液，但究竟采用0.45%或0.9%的Nacl目前存在争议。Pattharanitima P等[11]认为0.9%Nacl预防CIN的效果优于0.45%Nacl，特别是在使用造影剂量≥250ml的糖尿病女性患者获益更多。近年来一些学者研究除了Nacl之外的水化液，碳酸氢钠在有肾功能不全患者中可以有效预防CIN，但不能降低透析和死亡的风险[12]。羟乙基淀粉也能明显预防CIN的发生[13]。静脉水化也有其劣势，预防性静脉水化组和无水化组CIN的发生率无差别，反而预防静脉水化组心力衰竭的发生率高达4.0%。

4.1.2 肢体缺血预处理（LIPC）、血液透析 LIPC是一种内源性抗缺血再灌注的保护机制。张成果[14]通过对接受造影剂检查的患者术前上肢绑血压计袖带进行充气压力治疗，结果LIPC组CIN的发生率比对照组降低10.9%。Gholoobi A等[15]的研究表明在严重肾功能不全或心力衰竭等高危患者中，使用LIPC在治疗上是合理的。血液透析可以有效清除造影剂，但费用高，有一定风险，作为预防手段仍有其局限性。

4.2 药物预防措施

药物预防是在水化预防的基础上进行的。

4.2.1 他汀类药物有研究表明血管造影前使用大剂量(80 mg)的阿托伐他汀可能有助于减少造影剂肾病的发生[16]。其作用机制可能与抑制炎症反应有关。通过调脂和抗炎、抗氧化、抑制内皮素分泌等多重作用，从而保护肾脏。

4.2.2 抗氧化类药物

4.2.2.1 N-乙酰半胱氨酸（NAC）NAC为谷胱甘肽的前体,在体内可转化为谷胱甘肽发挥稳定细胞膜及细胞内膜相关结构、抗细胞凋亡，清除氧自由基等作用，同时可减少血管紧张素生成从而舒张血管。刘同强[17]等研究表明慢性肾功能不全患者，NAC加水化疗法在CIN预防方面优于单纯水化。当平均Scr≥132.6umol/L时，NAC对CIN的预防效果较为明显。但很多方面还是缺乏相关的数据支持，比如：肾功能正常与异常之间的差异，不同给药途径及剂量等方面。

4.2.2.2 维生素C 维生素C具有抗氧化性，可以减轻组织的过氧化损伤，减轻炎症反应。在《造影剂性肾病中国专家共识》中，维生素 C 被列为有“潜在益处”的阳性结果药物[18]。

4.2.3 血管扩张类药物

4.2.3.1 钙离子通道阻滞剂钙离子增加可引起肾脏血管过度收缩，这是使上皮细胞凋亡和坏死的一个重要因素。钙离子通道阻滞剂可通过缩短入球小动脉收缩的持续时间，减轻其收缩程度，起到肾脏保护作用。Oguzhan N 等[19]研究结果显示氨氯地平结合缬沙坦联合水化的基础上并没有降低CIN的发生率，钙离子通道阻滞剂可引起血压下降，从而肾脏血流减少，增加CIN的发生。还需更多的研究来确定其在CIN的预防作用。

4.2.3.2 前列地尓前列地尔的主要成分为前列腺素E1，具有以下作用：扩张肾血管，增加肾血流量；抑制血小板聚集、降低肾血液黏度和红细胞聚集性，防止肾血管血栓形成；抑制炎性介质产生和炎性细胞浸润等[20]。一些研究表明[21]：前列地尔在合并有糖尿病的PCI患者中起到良好的预防CIN的作用，改善预后。

4.2.3.3 川穹嗪川芎嗪具有扩张血管、改善微循环等作用。李再楠等[22]的研究显示参芎组患者造影后肾功能水平保护较好，减轻了造影剂肾损害程度，同时降低了CIN的发生率。

4.2.4 呋塞米

呋塞米可减少造影剂在肾小管上皮的停留时间，从而减少上皮细胞的损伤。根据患者的脑钠肽决定是否使用呋塞米，可降低CIN发生率[23]。呋塞米对充血性心力衰竭的患者肾功能有不利影响[24]。所以呋塞米对CIN 预防的效果有待进一步研究。

4.2.5 其他

国外提出一种新方法[25]：在水化治疗的基础上预防性静脉注射硫酸镁可有效降低CIN的发生率，由于样本量小，研究周期短及高危患者的效果有待验证。国内暂时没有相关研究数据。