恙虫病并发多器官功能损害的治疗

温宝来

（蒙阴县人民医院感染科 山东 临沂 276200）

1.临床资料

1.1 一般资料

全部185病例均发病于每年9－12月，其中10月为高发季节，发病前1-3周，均有接触丛林杂草或野外劳动史，患者全部来自当地农村。其中并发多器官功能损害者97倒，占52.4%，其中男59例.女38例，年龄5～72岁，平均年龄52岁.

诊断标准：参照第八版«传染病学»恙虫病诊断标准。其中并发2个器官功能损害有8例，3个器官功能损害有49例，4个器官功能损害有36例，≥5个器官功能损害有4例，其中死亡1例。

1.2 临床表现

病例均有发热(38.5℃～4l.2℃)，稽留热19例，弛张热58例.不规则热20例，热程7～21天，平均12.5天，并伴有乏力、纳差、恶心、皮疹、焦痂或溃疡、浅表淋巴结肿大等表现；其中有焦痴或溃疡78例，浅表淋巴结肿大81例；63例有暗红色斑丘疹，多分布于躯干、四肢，其中4例为全身性，皮疹多发生于病程的第4～6天，持续3～7天消退。肝肿大者23例，脾肿大35例。

1.3 实验室检查

血常规：白细胞＜4.0x109／L者23例，最低值1.65×109／L；4.0～10.0×109／L者35例，10.1～22.1×109／L者32例。血小板减少者78例.最低值15×109／L。血清学检查：82例外斐反应OXk1：160～1：1280，47例检测血清特异性IGM抗体，均阳性。

1.4 并发多器官功能损害情况

(1)消化系统损害共90例，占比92.7%，表现为纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，其中黑便5例，呕血l例。肝功能异常90例，谷丙转氨酶增高 (57～800U/L)，总胆红素3l～129umoI／1.白蛋白减少38例；大便潜血阳性5例，消化道出血5例，胃镜检查，诊断为浅表性胃炎6例。

(2)血液系统损害78例，占比80.4%：血小板减少68例，血小板计数最低值为15×109／L，白细胞减少者23例，最低值1.65×109／L；凝血酶原时间显著延长16例(＞20s)，弥散性血管内凝血(DIC)1例，3 P试验阳性。

(3)神经系统损害21例，占比21.6%，表现为头痛、头晕、呕吐、意识障碍等，其中昏迷、癫痫样发作2例，双上肢震颤2例；脑膜刺激征阳性7例，7例行脑脊液检查显示脑脊液压力和蛋白增高，细胞数正常，氯化物正常。颅脑MRI检查提示存在脑水肿。

(4)肾脏损害72例，占比74.2%，表现为眼睑浮肿、腰痛、尿少等，其中蛋白尿62例.尿潜血阳性31例，尿素氮增高47例，肌酐增高29例。

(5)心脏损害28例，占比28.9%，表现为心悸、胸部不适。心肌酶谱检测均不同程度升高，心电图检查异常17例，室性早搏8例，T波普遍低平12例。心源性休克1例。

(6)呼吸系统损害23例，占比23.7%，表现为咳嗽、咳痰、喘憋，其中咯血7例,23例胸部CT显示炎症表现，其中伴胸腔积液3例。并发呼吸衰竭1例。

2.治疗与预后

恙虫病立克次体对氯霉素、四环素类、红霉素类非常敏感，对氧氟沙星、甲氧苄啶等疗效亦佳。根据患者病情及药物毒副作用，我院采用多西环素治疗62例，氧氟沙星治疗13例，阿奇霉素22例，均连续用药治疗7～10天。除注意卧床休息、改善饮食营养、注意口腔卫生及退热等一般治疗外，对并发多器官功能损害及休克、呼吸衰竭等重症患者可短期应用地塞米松治疗，对于合并其他病菌感染者，尽早选用敏感抗生素治疗。对于血小板减少及凝血酶原时间明显延长者，及时补充血小板、新鲜血浆，对预防器官出血效果很好。患者体温多在3～5d内降至正常，各器官功能损害多于2～5周内恢复正常。除1例伴有糖尿病、肺心病等基础疾病的患者死于多器官功能衰竭外，其他患者均痊愈出院，预后良好。死亡患者作病理解剖诊断：间质性肺炎、肺水肿和肺出血；脑水肿和缺血性脑梗死、间质性肾炎、肝炎、胃肠道急性浅表性炎症、肠出血、肾上腺皮质出血。

3.讨论

恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体引起的一种急性自然疫源性疾病。病原体从恙螨幼虫叮咬处侵入人体，引起局部皮肤损害，继而直接或经淋巴系统进入血循环，形成恙虫病立克次体血症，恙虫病立克次体死亡后所释放的毒素，引起全身毒血症状和各脏器病变[1]。本病基本病理变化是全身的小血管炎、血管周围炎及单核吞噬细胞增生，导致器官的急性间质炎症、血管炎与血管周围炎，即表现为全身各脏器不同程度的损害[2]。本组恙虫病并发多脏器损害97例，以肝、心、肾、血液、肺、脑受损多见；随受损器官增多，病情加重，病死率增加。1例死亡患者除并发多器官功能损害还伴有糖尿病、肺心病等基础疾病。对恙虫病患者应尽早予以抗病原治疗，可有效减少多器官功能损害；老年且伴有基础疾病的患者更易并发多器官功能衰竭，应高度重视。除积极治疗原发病，还要注意加强对肝、肾、心脏、脑、血液等各脏器功能动态监测，尽早发现各器官功能早期损害，及时治疗。各器官功能损害随恙虫病治愈而逐渐恢复。恙虫病应注意与斑疹伤寒、皮肤坏疽、钩端螺旋体病、肾综合征出血热、败血症等疾病鉴别，特别是没有皮肤焦痂或溃疡的患者，极易误诊，如因误诊延误治疗.患者可因并发多器官功能衰竭而死亡。