顾护脾胃在糖尿病足治疗中的应用

霍 磊，张 莉，朱朝军，王俊臻，刘现周

糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，发病率呈逐年上升的趋势，严重影响患者生活质量[1]。脾胃后天之本，古籍中“散膏”与解剖生理之“胰腺”极为相近。脾主化的功能受损，膏脂湿痰浊瘀[2-3]堆积不得散，可致消渴，导致经络中营养物质的堆积。至阴之下，气血难达，络脉阻塞、闭塞而致糖尿病足发病[4-5]。本文探讨了脾胃系统在消渴、脱疽发病中的机理，并探讨了顾护脾胃、活血通络在糖尿病足治疗中的作用。

1 中医对“胰”的认识

糖尿病的发生与胰岛素功能减退及胰岛素抵抗等关系密切[6]，中医脏腑学说中五脏六腑及奇恒之府均不包含“胰腺”。中医学古籍中对实体器官胰腺无明确的记载，传统中医学也无“胰”之名称。明代李时珍的《本草纲目》才在医籍中首次出现了“胰”字，但其原文是有关猪胰的论述，而非指人体之胰脏。《难经》论脏腑四十二难中首次记载了颇似“胰腺”的名称——“散膏”：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤。”后世虽然对“散膏”所指的实体没有确切一致的共识，但古今多数医家大多趋向于为“散膏”就是胰腺[7]。《医学衷中参西录》中亦指出，消渴一证……至谓其证起于中焦，是诚有理，因中焦病，而累及于脾也。盖为脾之副脏，在中医书中，名为散膏，即扁鹊（难经）所谓脾有散膏半斤也。故脾之副脏、散膏，倾向于是对“胰腺”的称呼[8-9]。且散膏功能上属于中医学“脾”藏的范畴，属中医脾胃系统。脾、胃、散膏，共同发挥“主运化，主升清，主统血”的功能。消渴的发病首先责之于脾、胃、散膏功能失调，消渴日久逐渐累及下肢血管，发为脱疽。故治疗脱疽要首顾脾胃。

2 中医学对消渴的认识

糖尿病属于中医消渴的范畴。中医认为，消渴病的病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。消渴病牵连多个脏腑[10]，治疗上主要在肺、（脾）胃、肾，兼顾其它脏腑 。消渴病虽有在肺、（脾）胃、肾的不同，但常常互相影响，如肺燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴；肾阴不足则阴虚火旺，亦可上灼肺胃，终至肺燥胃热肾虚，故“三多”之证常可相互并见[11]。然而，消渴的发生首责于中焦脾胃、散膏功能的失调，水谷精微代谢失调，淤积于经络，造成经络中精微物质的过多，经络阻塞，血脉闭塞而发生各种并发症。

2.1 脾主运化 脾胃概括了中医消化系统的功能。脾在中医消化系统内具有重要的作用，脾主运化，脾主升清，脾主统血。脾主运化分为两步，第一步是化，也即是饮食入胃后化为精微物质和糟粕；第二步是运，即转运输送，将精微物质通过散精输布全身，将糟粕通过肠道以及下输膀胱排泄。“运”与“化”是相辅相成的，并非独立的可割裂开的过程。脾运胃纳生理功能正常，方能维护水谷精微的消化及吸收，精微得以输布全身，维持机体生命活动[12]。现代医学认为，“化”的功能包含机械性消化和化学性消化，脾胃和胰腺在机械性消化和化学性消化中发挥重要作用，胰腺分泌化学性物质，在化中起重要作用，胰腺为混合性分泌腺体，主要有外分泌和内分泌两大功能。它的外分泌主要成分是胰液，内含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶[13]，其功能是中和胃酸、消化糖、蛋白质和脂肪。内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素。二者是调节机体血糖的重要物质。脾主运化，是包括胃、胰腺、小肠等多器官共同发挥消化作用的总称。

2.2 脾胃系统功能失调与消渴的发生 《素问·经脉别论》：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋……。饮入于胃……五精并行。”阐述了饮食入胃后，化为精气在全身的代谢及散布过程。饮食的消化吸收，首先要经过“化”，然后“运”，边“化”边“运”。散膏在“化”的过程中发挥重要作用，饮食入胃，经过其初步腐熟水谷后运至小肠，小肠和散膏共同发挥“化”的作用，将饮食“化”水谷精微和糟粕，糟粕通过小肠、大肠以及下输膀胱排出，精微物质上输至脾，脾主升，精微物质随脾气上升，归于肺、归于肝。脾气虚，脾气散精功能失调，精微物质上升受阻，积于散膏，致使散膏化的功能受损，以致脾与散膏“化”和“运”精微物质不畅，导致精微物质的异常分布，而发生消渴。糖尿病患者多出现胰岛功能低下或者胰岛素抵抗[14]，引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，散膏功能失调，脾主化的功能受损，膏脂堆积不得散，导致经络中营养物质的堆积而发为本病。

3 足太阴和阳明经与糖尿病足

经络学说是中医学最重要的理论之一，经络系统是包含现代医学循环系统实质、功能的复杂系统。消渴患者脾胃、散膏运化水谷、升清降浊的功能失调，精微物质易聚集成痰湿，影响肺脏。肺通调水道功能异常，宣发、肃降异常，精微物质不得正常宣发而淤积于经络，肃降异常致使精微物质过度输注于膀胱，而出现小便精微物质含量增多，尿糖、尿蛋白含量增加，故小便味甘而浊。肺朝百脉，百脉中精微物质含量增高，出现高血糖症。脾气散精功能失调，精微物质不循常道，异常分布于肝脏，肝失疏泄，筋脉失养，水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦，四肢麻木疼痛，以下肢多见。水谷精微及浊物淤久成湿、痰、成瘀、甚至钙化成石，致使经脉阻塞。消渴日久累及多条经络，经络系统与神经、内分泌、免疫系统联系紧密[15]。行走于下肢足部的经络循行路线最长，经络阻塞，循行下肢的经络最易受损。《外科理例》谓之 “盖至阴之下，气血难达”。加之经络阻塞，脱疽病足部破溃、坏死多在至阴穴以下。经络运行气血、协调阴阳，抗御外邪的功能失调，发生脱疽、脉痹，甚至出现足溃疡、坏疽[16]等。

4 顾护脾胃贯穿糖尿病足治疗的始终

糖尿病足的发病首责于脾胃、散膏，所以顾护脾胃[17]贯穿治疗的始终。糖尿病足属于脱疽的范畴，从局部缺血期、营养障碍期、坏疽期，结合糖尿病足肿疡期、脓疡期、溃疡期论述。

如运脾通络的加减防己黄芪汤可降低血糖、血脂、改善血流变，提高大鼠血清一氧化碳含量，降低血浆内皮素-1含量，提示加减防己黄芪汤对糖尿病大鼠血管内皮功能具有良性调节作用[18]。益气活络汤补脾气、化痰浊内服外用治疗糖尿病足有效率达90%[19]。

4.1 局部缺血期的顾护脾胃 局部缺血期的糖尿病足患者，往往表现为患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛，间歇性跛行。随着病情的加重，行走的距离越来越短。四肢可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，脱屑，汗毛脱落，皮色变暗，皮温稍低于健侧，足背动脉搏动减弱。

脾主肌肉、脾主四肢，肢体末端发凉、怕冷，责脾阳（气）虚，阳气不达四末。或寒邪过盛、阳气相对虚，或寒邪不甚盛、阳气不足，或脾阳虚。肌肉萎缩、皮肤干燥、汗毛脱落，总属脾虚，脾主肌肉失职，肉之不存、皮毛焉附。故对局部缺血期的治疗，在辨证论治的同时适当加补脾气、升脾阳的药物，如生黄芪、加补脾气药物如人参、党参、白术等。

4.2 局部营养障碍期的顾护脾胃 局部营养障碍期的患者，缺血症状加重，并出现静息痛，常抱膝而坐、彻夜不眠。此期，中医辨证多属瘀血阻脉，伴神经病变的患者兼有营卫失和。中医治疗多活血止痛，甚至应用破血逐瘀的药物，如桃仁、红花、三棱、莪术、炮山甲、乳香、没药等。应用活血化瘀药物，需辨证结合药物性味归经应用，注意化瘀不伤脾（胃）。脾为后天之本，气血生化之源，在应用活血药的同时，酌用益气顾脾胃的药物，防止脾胃衰败。此外，病人彻夜不眠、抱膝而坐，剧烈疼痛，不能得到休息，影响脾胃、导致纳差，结合辨证，可加用顾脾胃的药物。若病人出现足部、手部的肌肉萎缩，从脾主肌肉、脾主四肢考虑，仍要顾护脾胃，可加生黄芪、白术、鸡内金、焦三仙、木香等药物。肥胖型糖尿病患者多湿多痰[20]，湿邪首责于脾，脾为生痰之源，需健脾利湿、化痰，陈皮、半夏、贝母、海浮石等可选。这些症状的出现属营卫不和、营卫失调，可用《外科正宗》调和营卫汤加减，方中重用生黄芪。

4.3 坏疽期的顾护脾胃 糖尿病足坏疽分干性坏疽、湿性坏疽和混合性坏疽[21]。此期，患者主观症状加重，疼痛剧烈，湿性坏疽、混合性坏疽患者可伴发热、寒战，纳差等中毒症状。足部出现不同程度的溃疡及坏疽，此阶段的患者往往伴有贫血、低蛋白血症，甚至发热、恶寒等。病人出现纳差，甚至不思饮食，神疲乏力等脾胃功能失调的表现，恢复脾胃功能关系治疗的成败，所以顾护脾胃尤为重要[22]。在活血通络、化浊通络、养血通络、（健脾）益气通络、利湿通络等的同时，或健脾、或醒脾、或补脾、或运脾等贯穿治疗始终。

总之，消渴的发生首责脾胃、散膏。脾胃系统主运化、升清降浊的功能失调，水谷精微代谢失常，发生消渴，精微物质淤积于经络，日积月累，造成经络闭塞是消渴并发症发生的根本原因。糖尿病足治疗顾护脾胃贯穿始终。