基于调肝运脾法论治中期高血压病

高血压临床常见、多发，按其血压数值可分为1级、2级、3级，其中2级病人处于疾病的中间阶段，被称为中期高血压，此阶段病人临床更为多见。此外，中医并无高血压之病名，多将其归属于中医眩晕病范畴，其证型主要有：肝火上炎证、痰湿壅盛证、肝阳上亢证、阴阳两虚证[1]。这其中既有实证，又有虚证，然而若仅按实证或虚证之单一证候分而治之，未免不足。研究发现，高血压证型与高血压分级存在相关性，并且随着年龄的增加、病程的持续，原发性高血压中医证型实证逐渐减少，虚证和虚实夹杂证逐渐增多[2]。导师姚魁武结合临床实际，认为中期高血压病人多以虚实夹杂证多见，多病在肝、脾，以调肝运脾法治疗多有良疗。

1 肝风痰浊证是高血压中期病人常见证型

早期原发性高血压病人可能由于情志失调、饮食不节、劳逸失度、体质偏颇等多重因素诱发本病，其主要矛盾在于气血失和，但多正气尚足，故多为肝气郁滞、肝火上炎等实证。但久之肝体耗伤，气血不调加重，损耗正气，同时病理产物积聚，遂使实证逐渐向虚证类、虚实夹杂证类转变。研究发现，高血压证型与高血压分级存在一定的相关性，实证类多见于高血压1级、2级病人，虚证类多见于高血压2级、3级病人。高血压自1级向3级发展，其证型多由实证类(肝火亢盛、痰湿壅盛)向虚证类(阴虚阳亢、阴阳两虚)转化，其间2级是病变的中期转折阶段，多表现为虚实夹杂证(阴虚阳亢、痰湿壅盛)[3]。钱岳晟等[4]研究也发现，阳亢质和痰湿质是高血压病的两大基本类型。

随着年龄增长、病程延长和病情进展，早期高血压病人肝气郁结、肝火炽盛情况加重，日久可耗伤肝阴，而致肝失于潜藏，亢逆于上，加重气血失调，正如王旭高所言：“郁则为肝气，发则为肝火，盛则为肝风”，高血压发病，始动因素在于肝之病理变化。导师姚魁武认为，肝气、肝火、肝风仅是程度上的不同，都对高血压的发病起到了推动、促发作用。具体而言，肝风多从火出，火有实火、有虚火、有郁而未发之火，或由肾水不足、肝阳上亢所致，或由肝火旺盛、肝郁化火灼伤肝阴所致，总之均在于肝体不足，阴阳失衡；体不足则用有余，有余则化为肝风、肝火、肝气，逆乱之肝气、上炎之肝火若久不能平则损伤肝体，久之阴虚阳亢，皆可化为肝风。另一方面，痰湿壅盛证作为高血压病人的又一常见证型，其表现可见于高血压的各个阶段，痰浊者或由肝病及脾、木不疏土、失于运化所致，或由脾虚土湿、难于运化而成。临床发现，不少高血压病人均存在脾胃功能不足，土虚则木陷，木陷则疏泄失司，湿邪留恋燥土，化为痰浊。此外木陷则郁，木郁则生风，可以看出，肝风与痰浊二者可交互影响。总之，高血压中期病人多既有肝风内作，又有痰浊内阻，肝风痰浊证作为大部分中期高血压病人虚实夹杂证的一种表现，为此阶段高血压病人的治疗提供了良好的切入点与思路。

2 调肝运脾是肝风痰浊证的正治之法

调肝运脾为针对肝风痰浊病机的正治之法。所谓调肝运脾，即指调肝以顺一身之气机，运脾以化痰浊水饮诸邪。正如《类证治裁》言：“凡上升之气，自肝而出。”周学海也说：“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”清·唐容川：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”；《奇效良方》亦言：“至于七情内伤者，使脏气不平，结而为饮，郁而生涎，随气上攻，令人头晕”；肝为刚脏，体阴而用阳，主疏泄、畅情志、调气机，故肝与气机升降出入运动密切相关。调肝之法至关重要。肝与他脏升降相宜，则肝阳潜藏，肝风宁息，气血调畅。若情志异常，郁怒伤肝，则肝失疏泄，气机郁滞，肝郁日久，加之高血压者多肝肾亏虚，其涵培濡泽之力不足，则刚劲动摇升窜，化热化火，肝火上炎，伤阴灼血，阴血不足，肝失柔润、虚阳上亢，其气更易郁逆。因此调肝当以疏达肝气，顺肝之性为先。“气有余便是火”“肝气、火、肝风，三者同出而异名”，郁逆之气或化为火，攻冲头面，化为肝风，眩晕即作。因此，调肝既要重视顺肝性、调肝气，又要柔肝体、养肝血，体用和谐方可肝风自熄，然若肝气、肝火久着不去，皆可化为肝风作乱，治法上导师姚魁武或加四逆散调和肝脾；或加天麻钩藤饮祛风清肝；或加建瓴汤重镇下潜；或加清心凉膈散清透火热之邪；或加升降散发散郁火；或加百合地黄汤养阴涵阳；或加吴茱萸汤温肝降逆。

虞抟《医学正传》云：“气得邪而郁，津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊，此阴滞于阳也”。痰浊为病最为复杂，痰浊作为高血压病人常见病理因素，所引发之症最为多端，其中以头晕、头昏最为多见。如《症因脉治·眩晕总论》中说：“饮食不节，水谷过多，胃强能纳，脾弱不能运化，停留中脘，有火者则煅炼成痰，无火者则凝结为饮。中州积聚，清明之气窒塞不伸，而为恶心眩晕之症矣。”言饮食肥甘厚腻或过饱，损伤脾胃，脾失健运，升清降浊无权，水液不能运化，痰湿内蕴，上蒙清窍，发为眩晕，又如朱丹溪所言：“无痰不作眩”。痰浊为阴邪，其性黏滞，脾为燥土，恶湿，痰浊内生妨碍脾之运化。故而治疗痰浊当以运脾为先，燥脾为运脾之首法，导师姚魁武常用越鞠丸，尤善用苍术、川芎两味，苍术燥脾以醒脾，恢复脾之燥土本性，川芎和肝气、和调气血，运脾合以调肝之法，脾土运化，痰浊自去。

“肝脾者，相助相理之脏也”，由于肝脾在生理上密切关联，反映到病理上，二脏的病变也彼此影响。如《灵枢·病传篇》：“病先发于肝，三日而之脾”；《金匮要略》也有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之说，因此对于肝风痰浊证的治疗，必然需要发挥肝脾的功能。肝脾作为五脏系统中的重要组合，在调节机体代谢方面起着重要作用。现代研究证实，脾失健运、痰湿内生证与胰岛素抵抗、红细胞变形能力减退、血液黏稠度增高、微循环障碍、血管内皮损伤及自主神经功能失调存在相关性，而这诸多病理改变均与高血压关系密切[5]。同时，现代研究也发现，肝气郁结证与自主神经功能失调密切相关，而神经源性机制一直是高血压的重要假说之一。由此可以看出，肝脾功能失常可能对高血压的发病及演变进展起到了推动、促发作用，这种作用可能是通过影响自主神经功能活动实现的。此外，现代医学也认识到人体内环境在很大程度上由自主神经系统的调节，其在发挥机体的正常生理功能，动员体内各器官的潜力，提高机体的适应能力，应对环境的急剧改变，保持内环境的相对稳定等方面占有重要的地位。肝脾功能系统作为五脏中主要代谢调节功能系统，与自主神经功能系统存在很大的相似性，由此理论上也一定程度上证明调肝运脾治疗高血压病的可行性。同时，调肝运脾法治疗高血压可能是通过对自主神经功能的调节来实现的。

综上所述，高血压是机体阴阳失调、气血功能紊乱、五行制化失常的结果。其中脏腑功能失调，尤其是肝脾功能失调是高血压发病的重要原因，而肝风痰浊证作为中期高血压病人的常见证型，更是高血压病理演变的关键所在。调肝运脾法旨在调和阴阳，运转气机，顺五脏之性，去体内积滞，调动人体自和机能，而使血压自降。

3 验案举隅

病人，男，41岁。2015年8月19日初诊。病人发现血压升高2年余，最高血压达160/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未规律服用西药降压，近2周来自觉头目不清爽，时有心慌，时有上肢麻木，进食少，大便不爽利，因夜班不能规律睡眠。刻下测量血压140/95 mmHg，头晕沉，视物不清，舌胖苔白腻，脉弦。西医诊断：高血压病 2级；中医诊断：眩晕，肝风痰浊证。治以调肝运脾，化痰利水。方以天麻钩藤饮合越鞠丸加减。处方：天麻15 g，钩藤15 g，炒栀子10 g，杜仲10 g，桑寄生10 g，牛膝10 g，茯苓12 g，泽泻15 g，猪苓15 g，川芎20 g，苍术10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，白芍18 g，川断15 g，木瓜10 g。7剂，水煎服，嘱其规律服用降压药，尽量规律休息。二诊(2015年8月26日)：病人头晕明显减轻，上肢麻木缓解，大便仍不顺畅，感口中黏腻，刻下测血压140/90 mmHg。前方加当归10 g、赤芍10 g。继续服用14剂。

按：此病人高血压发病2年余，其血压水平2级，为中期高血压。导师姚魁武以天麻钩藤饮合越鞠丸加四逆散等治疗，为调肝运脾思路的体现。天麻钩藤饮为肝阳上亢证正治之方，但该病人并非单纯肝阳上亢证，大便不爽、头目不清、舌胖苔白腻皆为痰浊水饮之邪的体现，加之病人进食不佳，以四逆散配合越鞠丸加强调肝运脾之能，最后配以木瓜、当归、赤芍等舒筋活血缓解上肢麻木不适。值得注意的是，木瓜味酸，不仅舒筋缓急，更有利小便之功，当归、赤芍合以初诊方中川芎、苍术、茯苓、泽泻更有当归芍药散之意，可加强活血利水之力。药证合拍，此例病人见效明显，也从一定程度上证明了调肝运脾法治疗中期高血压病肝风痰浊证的有效性。