再喂养综合征1例

牛天巍，刘宏宇，李丽静，曲若宁*

(1.吉林大学中日联谊医院 a.药学部；b.肝胆胰外科，吉林 长春130033；2.承德医学院附属医院药学部，河北 承德067000)

1 临床资料

患者，男，65岁，身高165 cm，体重83 kg，BMI 30.48 kg/m2，因体检发现肝占位性病变8天入院。入院后行腹部CT示肝右后叶团块状略低密度影，边界清晰，局部突出肝轮廓，大小约4.0 cm×3.2 cm，CT值为44 HU，动脉期呈明显不均匀强化，门静脉及平衡期强化程度减低，病灶局部与右侧肾上腺分界不清，胰头胰尾见斑片状低密度影。肝胆胰肿瘤标志物：甲胎蛋白1979.8 μg/L，异常凝血酶原135.73 mAU/ml；肝功：AST 60.91 IU/L、ALT 82.66 IU/L、DBIL 4.18 μmol/L、PALB 268.77 mg/L、TP 74.63 g/L、ALB 43.51 g/L；GLU7.04 mmol/L、Na+145.84 mmol/L、Cl-109.10 mmol/L，余离子未见异常。入院诊断：肝占位性病变、肝硬化、丙型病毒性肝炎、2型糖尿病、高血压2级。

患者在全麻下行腹腔镜中转开腹肝部分切除术，手术过程顺利。术中留置腹部引流管两枚，术后给予抗炎、抑酸抑酶、保肝等对症治疗。术后第一日患者切口疼痛，镇痛处理，NRS2002营养风险筛查3分患者术后暂时不能经口进食，需要给予肠外营养支持。全肠外营养医嘱中总液量1 292 ml，葡萄糖205 g，复方氨基酸18AA注射液57 g，20%中长链脂肪乳50 g，氯化钾3 g，同时添加12种复合维生素1支，多种微量元素2 ml及胰岛素40 IU，可提供能量1425kcal，氨基酸57 g,非蛋白能量1197kcal，糖脂比为6∶5，热氮比为131∶1kcal/g，葡萄糖浓度15.8%，输注速度约40 d/min，肠外营养支持可满足患者每日能量及营养物质需求；术后第二日切口疼痛、腹胀，肠外营养医嘱变更，继续灌肠、禁食水、镇痛。葡萄糖供给量增加至305 g，总液量1 490 ml，葡萄糖浓度20.5%，输注速度约40 d/min。肠外营养支持总能量1765kcal,氨基酸57g,非蛋白热卡1537kcal能量较前增加。4 h后患者主诉腹胀，恶心伴呕吐，口唇麻木，腹围明显增加，肠外营养液余量约1 000 ml。急查血糖32 mmol/L，血生化：Ca2+2.01 mmol/L、P-0.63 mmol/L、Mg2+0.63 mmol/L、AST 161.05 IU/L、ALT 234.34 IU/L、DBIL 6.00 μmol/L、PALB 107.77 mg/L、 TP 53.07 g/L、ALB 30.41 g/L。心肌肌钙蛋白：肌酸激酶466.01 U/L、肌红蛋白258.1 ng/ml。停肠外营养液输注，加强血糖监测防止低血糖，同时给予甲氧氯普胺10 mg肌注一次，胃肠减压对症处理。术后第三日患者口唇麻木、切口疼痛，腹胀，未排气排便，查体见腹部膨隆、上腹部压痛，换药挤压见切口脓性液体流出，胸腹腔彩超提示：腹腔未见明显积液，肠管扩张，双侧胸腔积液。继续胃肠减压、镇痛、灌肠、禁食水、甲氧氯普胺10 mg，qd，im处理；使用胰岛素泵，每3小时监测血糖，调整肠外营养医嘱继续给予。肠外营养医嘱葡萄糖减量为250 g，总液量1 390 ml，葡萄糖浓度17.9%，输注速度约30 d/min。术后第五日患者烦躁，出现频繁自行拆除腹部绷带的行为，腹腔积液明显增多，渗出绷带，口唇麻木、焦虑、烦躁、切口疼痛，腹胀加重，未排气排便。血生化：GLU 12.16 mmol/L、Ca2+2.11 mmol/L、P-<0.16 mmol/L、Mg2+0.72 mmol/L、K+3.20 mmol/L、Cl-110.90 mmol/L、CREA135.32 μmol/L、AST17.40 IU/L、ALT70.47 IU/L、DBIL7.44 μmol/L、PALB44.64 mg/L、TP52.27 g/L、ALB29.79 g/L。结合患者临床表现，考虑再喂养综合征(RFS)，立即给予肌注维生素B1 200 mg，复合磷酸氢钾10 ml静脉滴注补磷对症处理，每日监测血磷水平，患者腹胀未见好转，考虑甲氧氯普胺效果不佳，给予新斯的明注射液0.1 mg，Bid，足三里肌注。继续胃肠减压、灌肠处理，停止肠外营养支持，纠正水电解质平衡。术后第六日患者腹胀好转，排气排便，继续镇痛、胃肠减压、灌肠、新斯的明足三里注射等腹胀对症处理，继续补磷治疗：复合磷酸氢钾3 ml，泵入胰岛素，日总用量130 IU。术后第八日患者精神症状基本消失，仍有腹胀和切口疼痛，换药挤压见切口脓性液体流出，复查血生化：GLU 12.01 mmol/L、CREA 113.48 μmol/L、K+4.65 mmol/L、Cl-119.80 mmol/L、Ca2+2.04 mmol/L、P-0.98 mmol/L、Mg2+0.69 mmol/L、AST 40.12 IU/L、ALT 38.06 IU/L、DBIL 12.73 μmol/L、PALB 82.30 mg/L、TP 54.46 g/L、ALB 28.77 g/L。停复合磷酸氢钾、维生素B1。

2 讨论

再喂养综合征是一种潜在的致命性临床营养治疗并发症，是经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后机体迅速由分解代谢转入合成代谢而诱发的水电解质失衡、葡萄糖耐量下降、维生素缺乏等以及由此产生的一系列症状。诊断RFS的关键在于鉴别RFS高危人群，低磷血症是RFS的最重要特征之一。当高危人群在营养治疗期间发生上述疑似RFS时，就应行血生化检查，血磷水平低于0.5 mmol/L即可作出诊断[1]。当血肌酸磷酸激酶活性超过正常上限的1.5倍，可以诊断横纹肌溶解症[2]。本例患者入院至手术一周时间内禁食或清流食，营养摄入严重不足，同时存在糖尿病、肥胖等营养物质代谢障碍因素，腹部大手术使营养物质消耗量明显增加，机体处于营养不良状态，为RFS的高危人群。患者术后给予肠外营养支持第2日出现严重高血糖、腹胀、腹腔积液明显增多、口唇麻木等症状，电解质水平异常，肌酸激酶升高到正常水平2倍以上，肌红蛋白明显升高，随着血磷水平的急剧降低，给予肠外营养支持第5日出现精神烦燥等精神改变，符合RFS临床症状时间特点[3]，结合患者血磷和肌酸激酶水平，诊断再喂养综合征、横纹肌溶解症[4]。

本例患者以低磷血症，精神烦躁，腹胀，糖耐量异常、横纹肌溶解为主要表现，部分临床表现与Chen等报道RFS主要症状为下肢水肿、腹泻及腹胀一致[5]，但因患者肝切除术后，存在低蛋白血症，腹腔积液与RFS引发的水钠潴留相关性有待进一步考证。

本患者的肠外营养医嘱中未添加磷制剂，应用第5日血磷水平最低降至无法检出，立即按32 mmol/d额外补充复合磷酸氢钾，每日监测血磷水平，两日后患者血磷水平升至正常范围。关于RFS患者的补磷，目前有学者认为应按照0.02-0.03 mmol/(kg.h)的量静脉持续泵入(缓慢滴注)磷制剂，当血清血清磷浓度超过0.65 mmol/L时停止输注。也有学者推荐按照欧洲指南推荐的剂量补充磷制剂[6]，但欧洲指南推荐的剂量较大：静脉补磷酸盐(磷酸盐制剂水平浓度2 mg/L)100-167 mg/12 h。据Amanzadeh报道[7]，血磷在0.3 mmol/L以下患者静脉补磷酸盐1 mg/(kg·12 h)或50 mg/h，血磷在0.5-0.6 mmol/L的患者静脉补磷酸盐150 mg/d或50 mg/12 h是安全有效的。总之，由于成人血磷安全范围较窄，无论采用何种方式补磷，频繁的监测血磷水平是必要的。同时,补磷同时应警惕低钙血症、 低血压、 高磷血症、 高钠血症等不良反应风险。

维生素类尤其维生素 B1 缺乏,也是再喂养综合征的常见表现。维生素B1是体内多种代谢途径的必须辅助因子，人体不能合成，且体内几乎无贮备,营养不良患者前期营养不足导致维生素储库消耗，再喂养时，葡萄糖代谢亢进，维生素B1被消耗殆尽而又不能得到及时的补充，导致患者出现感觉异常、精神异常等中枢神经系统表现。本例患者的肠外营养液中尽管加入了成人每日需求量的复合维生素，但是仍表现出RFS的神经系统症状，初始表现为感觉异常、口腔麻痹，未被重视，进而发展成为精神烦躁，焦虑的症状，经外源性补充维生素B1后好转。为预防再喂养综合征的出现，国内指南推荐对于高危患者，营养治疗开始前至少30 min静脉注射维生素B1 200-300 mg，营养治疗1-3 d每日静脉注射或口服维生素B1 200-300 mg，营养治疗全程应按照2倍每日需求量补充多种维生素[8]。

低钙、低镁血症、低钾也是RFS的典型特征，但本例患者并未出现明显的低钙、低镁、低钾血症，可能是每日加入到肠外营养液中的钾和钙离子使这些离子的缺乏不明显。另外，考虑到细胞内镁缺乏与血清镁离子程度并不一定一致， 即细胞内镁缺乏时， 血清镁水平不一定下降[9]，诊断RFS的患者，常规剂量补充镁离子非常重要，补镁期间注意监测血镁水平和膝腱反射。