军队医院影像基地规范化培训模式的探索——以实践转化能力和效果评估为导向

胡莹莹，张 云，李文平，陆 伟，王庆军，郭 勇

在临床医学教育中，住院医师规范化培训是其中一项重要的工作，此类培训是医学专业学生成为临床医师需要经过的关键环节。培养良好的临床思维，强化基础理论知识，弥补与临床实践之间的鸿沟为其根本目的。2013年，我国正式出台住院医师规范化培训制度，这一制度的诞生为培养优秀临床医生团队提供了重要的保障[1]。然而，由于军队医院管理上的特殊性，目前尚未建立起同地方医疗机构相统一的规范化培训制度[2-3]。作者从军队与地方医院规范化培训的差异进行分析，探索具有医学影像学科特色的规培模式，以实践转化能力和效果评估为导向，探讨教育教学评估机制。

1 军、地住院医师规范化培训的差别

按卫生部近年颁布的《临床住院医师规范化培训试行办法》，培训分两个阶段，2009年发布的《住院医师规范化培训标准(试行)》明确培训时间一般为3年。第一阶段在二级学科范围内，轮转参加本学科各主要科室的临床医疗工作，进行全面系统的临床工作基本训练。第二阶段逐步以三级学科为主进行专业训练。

1.1 人员结构复杂 以中国人民解放军第六医学中心影像基地为例，军地规培人员构成复杂。地方医院多以“社会人”、“社会型单位人”的身份申请到目标医院参加住院医师规范化培训，其规培资格、阶段性考核与参加工作、职称晋升密切相关，因此人员的参培意愿强烈，学习目标明确[4-5]；而军队医院生源多由军队统筹分配到各单位工作，参培时以“单位人”身份为主，晋升和规培之间没有紧密关联，因此人员的参培意愿不强[6]；第三种是在军队医院工作的地方聘用制人员，为评职称依需规培；另外，各培训基地对影像专业知识要求不一，如临床专业规培人员对部分影像知识仅要求一般了解。因此，人员构成上的复杂性对规培实际操作产生一定影响。

1.2 教育资源不均衡 在我国，军队所设立的医疗机构在地域上差异明显，每个地区的经济发展水平不同导致医疗水平不同，优质医疗资源分布不均；医疗规模能够划分成许多层级，除了中国人民解放军总医院等大型三级甲等综合医院之外，还有各地区的中心医院、疗养院等。基层师旅医院因为资金和制度问题，容易出现科系不完整问题，为了解决该问题大都会使用“大综合、小专科”模式，但是这种方式也会在一定程度上影响规培的实施[2]。生源保有量虽较大，但不同的教育层次在衔接方面存在区域不平衡状况；各影像基地培养方式不统一、培养方向不确定，致使规培人员与医院临床实际工作欠匹配。

1.3 规培要求侧重点不同 军队规培人员身兼战时力量储备作用，其科系培养除执行国家统一标准外，应着重考虑军队任务的特殊性，针对培训学科、内容、时长等应根据所属部队各级医疗卫生机构承担的职能任务以及岗位需求进一步细化并划分类别，此外要特别重视的是与军事医学有关内容的教育培训工作[2,7]。

2 建立健全医学影像学科规培体系

教学人员配置上，我中心影像科具备高级职称9人，中级职称10余人，具有博士学位师资占比80%以上，拥有完备的带教体系。根据北京市规培相关管理制度，由中心科训科负责统领，各专业基地在科主任带领下，另配备教学主任1人，教学秘书1人。

2.1 结合军队医院特点，深抓思想建设 结合军队医院本色，积极探索独具“军事”特色的影像规培新途径。首先要强化纪律意识，以军校学员的标准要求规培学员，营造服从管理、听从指挥、令行禁止的氛围；其次要锤炼战斗作风，定期组织规培学员参与院级安全演练以及相应的应急救援处理行动，让学员在实战演练中锤炼顽强的战斗作风，同化人员结构差异；再次要转化职业素养，按季度组织影像技术大练兵，“三基”能力实训，以及技能比武等活动，结合一阶段考核细则汇编，用丰富多彩的临床实践活动营造积极响应的氛围，将能力有效转化为实践行为，锻造扎实的临床基本功。

2.2 立足影像科室特色，推行多元化管理模式 与临床科室相比，影像科室工作内容较为单一和重复，规培学员学习中更易出现疲乏状态。然而影像基地针对各系统的影像诊断对规培学员的医学基础、解剖学知识要求极为严格，因此，我科室根据师资力量年资差异以及专业擅长不同，对规培学员实行叠加式“二对一”带教模式，即1名中级职称带教老师负责1名规培学员，以基础知识和日常工作答疑为主，1名副高以上职称带教老师负责2名学员疑难病例分析及月考核工作，教学秘书及教学主任统筹全员考核、分析每位住培学员弱点，着力于重点难点攻破，并定期进行副高资质带教轮换，保证每位学员影像知识的全面性。此外，影像科除影像专业基地学员轮转外，还包括超声基地、核医学基地、内科及外科等基地学员，专业不同，要求不同，教学秘书依据《住院医师规范化培训标准(试行)》相关管理办法，将入科规培学员分组，因材施教，按阶段执行不同轮转要求，保障住培实际效果。

2.3 着眼临床实践转化，回归医师根本 根据国家规定，我中心规培学员大多是高校应届毕业生，对于影像专业学员，入科后，要求学生一次性通过执业医师考试，并在资格证取得半年后开始签发急诊报告，但第2天均由带教医师重新审核。独立工作1年后，如全年无医疗事故，并经科室支委商议通过，可以单独签发普通X线报告，而特殊检查如胃肠造影等都是在上级医师带领与监督下进行，上级医生会提醒一些需要注意的操作规范，严格按照培训手册要求，提出问题并且进行探讨。一些CT报告例如呼吸系统和神经系统也可以由住院医师进行签发，然而大多数的CT和全部的MRI报告都一定要通过高年资医师审核。在日常学习及工作中，每日学科病例探讨时都要由住院医生及规培学员提前准备材料、叙述影像表现并且查找相关资料介绍该疾病，科室教学秘书在医学影像存档与通讯系统(picture archiving and communication systems，PACS)上汇成文件夹，方便学生直接查看。科室教学秘书在PACS中查阅规培人员有效工作量，待相应报告例数达标后进行考核。考试内容涵盖影像基础理论及技能2个科目，测试学生与医学影像诊断相关的基础知识和影像检查、读片方法。考试题库内容涵盖《住院医师规范化培训标准(试行)》内各个系统影像知识要求，以及医师初级、中级考试历年真题，并且技能部分考核内容均出自本院真实病例，考试时间限制在1 h内。回归医师根本正是基于借鉴美国住院医师培训的目标，使住院医师毕业后能够尽快成为主治医师，工作独当一面，在激烈的市场竞争中求得生存[8-9]。

2.4 优化师资强化培训，带教队伍保质重效 作为临床教学医院，不仅注重教师队伍建设，每年安排各级各类教师参加会议交流、短期培训、外出进修等学习活动，不断提升带教老师能力素质。同时也积极安排规培管理岗位人员积极外出参加学术会议，学习国内外成功经验、了解先进理念、开拓国际视野。我中心实行带教老师竞聘上岗制度，同时将带教工作质量、学员评教结果和机关综合考评结果作为年终教学工作评优评先的重要指标，并与其职称晋升、研究生导师遴选等挂钩。一系列举措有效提升了教师队伍的综合素质，调动了带教老师的主观能动性，确保了带教质量和效果，为规培工作的进一步展开奠定了良好基础。

2.5 开拓思维，医教研亮点纷呈 我中心影像科室重视每位规培学员的职业规划，力求将所学所用努力转化为临床实践，因此开展多种途径，多种模式的医教研活动。每周二至周五早交班前会进行15 min小讲课活动，内容包括各系统影像诊断、各专业病症判断、临床评价等所涉及的专业医学知识。此外还会设立由专业导师带队的读片教学小组，每月与骨科联合读片，从临床、影像、病理3方面共同探讨疑难病例。培训期内，规培学员能够参与许多继续教育课程，有些课程设置专业的讲课环节，住培学员在该环节表现出的专业素质和综合能力都受到了广泛好评，这些成绩的取得都离不开其平日里受到的高质量培训。演讲则由受到邀请前来授课的国内专业人士点评，规培学员和影像大师进行零距离互动教学，专业技能水平突飞猛进。在书写报告的电脑上，所有人都可以连接院内网图书馆网站，碰到各种疑难病例可以及时在网站上进行搜索。同时，科室还会要求带教老师在专业会议上进行发言并展出壁报，要求在同行评议的专业杂志上完成1篇论文的发表工作。但实际上规培学员都会在导师的指导下开展科学研究并定期汇报，比如磁共振mapping技术的应用、甲状腺核磁高分辨扫描、乳腺核磁、肠道高分辨CT显示息肉的新进展、磁共振心脏一站式扫描成像等，科研能力得到极大提高。

3 闭环评估，注重实体转化

3.1 影像住培人员转变临床思维的必要性 影像医学是临床医学中的一个学科，因此要想成为一名影像科医师，首先要成为一名临床医师，而不仅仅是“看图说话”、“看片子”的医生。很多在基地工作的医务人员平时都是面对影像，而面对患者的机会比较少，因此这一群体临床经验的积累较弱，其临床思维也缺乏锻炼。反之，如果具有丰富且严谨的临床思维能力，可以帮助医护人员快速确定各种疾病呈现出的影像表现，结合临床和病理表现，能够准确判断出疾病类型，并且给出相关的治疗方案以及预后和复发的诊断等，大大提高医护人员的工作效率，从而更好地服务于病患[10]。

3.2 参考借鉴成熟的临床教学评价方式 在对基地住院医生进行临床思维的培训过程中，不仅要完成在科室轮转时期的培训和考试，在住院医生继续本专业学习时，也要坚持进行临床思维培训。正所谓“他山之石，可以攻玉”，带教老师可参考已经较为成熟的临床教学方式并将其用于教学过程中。现如今临床上已有许多较为系统的教学方式与考核方法，例如实训教学、床旁授课等。此类教学以及考核方法均具有自身的优点与缺点，在实践的过程中由于受到条件和学科的限制不可以完全借用，应根据影像医学的具体特点以及学习要求，对其进行完善[11-13]。带教老师在教学过程中不必过度设定学习范围以及具体内容，应该营造轻松的教学氛围，适时点拨，引导学生们交流讨论，在交流中还应鼓励专科医师积极发言提出问题，同时在讨论结束后针对讨论内容做出总结，使学生真正了解掌握影像中蕴含的知识，学到教师的诊断经验以及课本上缺乏的“隐性”知识，强化其临床思维的实战演练。

3.3 教学相长，与时俱进思考转化成果 随着现代网络信息技术的快速发展，“微课”这一新兴教学模式在现代教学活动中的作用日益突出，其便捷高效的教学形式能有效提升学员的学习效率和质量。医院将以医院网络为平台，依托规范化培训基地，将“微课”融入规培。通过年轻学员喜闻乐见的微视频、动漫、虚拟现实等互动方式，直观形象向住院医师讲解疾病及诊疗操作相关内容，并让住院医师参与“微课”设计、制作、学习的整个过程，切实提高规培的效果，缓解医患矛盾，丰富医疗大数据[14-15]。

为尽快适应并配合国家规培政策的新形势、新要求，影像教研室应大胆探索，勇于创新，创造切合实际的规培新思路、新经验和新方法，持续完善、优化、细化各项制度措施，保障规培科学规范有序进行。新的培训模式刚刚起步，规范化、优质化将是未来规培的主流趋势。今后，医院应紧盯政策导向，持续自主创新，在过程管理上出重拳，在质量管理上下苦功，努力为国家和社会培养医德医风高尚、理论功底深厚、专业技能娴熟、临床科研并重的医师队伍。