许润三教授古方新用治疗盆腔炎性疾病后遗症

杨 舫

（中日友好医院 中医妇科，北京 100029）

许润三教授，任主任医师，国医大师，首都国医名师，享受国务院政府特殊津贴，从医70余年。他医术精湛，尤其对于妇科输卵管性不孕症、盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症等疾病的治疗颇有专长。笔者跟随许老门诊及病房查房10余年，深受许老学术思想的传承和影响，受益匪浅。为了将许老的学术思想继承和发扬光大，现将许老以古方新用治疗盆腔炎性疾病后遗症的经验整理成文。

盆腔炎性疾病后遗症是盆腔炎性疾病未得到及时、正确的治疗而导致盆腔内生殖组织破坏、广泛黏粘、增生及瘢痕形成[1]。本病的临床表现主要是长期反复发作的下腹部或腰骶部疼痛，白带增多等等，相当部分患者会因本病导致输卵管因素性不孕症。许润三教授认为“盆腔炎性疾病后遗症”不是“炎”，多数患者存在阳气不足，无力伐邪的情况，此时若一味清热解毒，则邪不去而真元更伤，反而助邪。在此问题上，许老有独到的认识，即“盆腔炎性疾病后遗症“在辨病的基础上，仔细辨证最为重要，而不是一味的清热解毒才能治疗炎症，只有对症下药，疾病才能迎刃而解。临床上许老擅长运用经方，遵循中医辨证论治的理论，依据患者病程长短暂，体质虚实，所感病邪之寒热盛衰，运用温肾、散寒、理气、活血、祛湿等法，使遭致破坏的生理功能，最终恢复到”阴平阳秘“的状态。

1 阳和汤

阳和汤最早见于清代王维德《外科证治全生集》，原治“鹤膝风，贴骨疽及一切阴疽”，由“熟地、鹿角胶、肉桂、麻黄、炮姜、白芥子、甘草”组成。许老认为阳和汤可温补营血不足，解散阴凝寒痰，不仅可用于治疗阴疽等外科疾病，只要抓住其“阳虚寒凝”的病机，随证加减，也可用于其他疾病。女子若肾阴阳失调、阳虚血弱、痰湿之邪内生或外感寒湿，致寒湿痰瘀相因为患，阻滞经络造成血脉不通，血行不畅、气血失和、血不荣经所致阳虚寒凝，属本虚标实之证，此时应用阳和汤为基础，加减化裁治疗。

验案：李某，23岁，孕0产0。初诊：2018年3月27日。主诉：下腹痛1年，加重4d。现病史：患者1年前因急性下腹疼痛于外院行腹腔镜下盆腔脓肿手术，术中发现盆腔严重粘连，术后下腹痛有所缓解，但仍时有反复。近4d月经来潮，受寒后，量可，下腹隐痛发作，伴下坠感，少食即腹胀，喜温，食欲差，睡眠差，多梦，大便溏，3～4 次/d，排便时腹痛。舌淡胖，边有瘀点，苔白腻，脉细。

查体：面色淡白，弓背抱腹，步履缓慢，左下腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张。妇科检查：左附件区可触及一大小约 6×4cm 包块，质韧，压痛（+），右附件增厚，轻压痛（+）。盆腔B超：左附件区见囊性包块，大小为5.6cm×4.6cm。既往史：1年前曾于我院妇产科行腹腔镜下盆腔脓肿手术。

西医诊断：①盆腔炎性包块；②盆腔术后。中医诊断：①癥瘕；②妇人腹痛。中医辨证：阳虚兼湿瘀。

处方：阳和汤加味：熟地黄20g、鹿角霜 10g、肉桂6g、麻黄 10g、炮姜 6g、白芥子 10g、生甘草 10g、细辛 3g、皂角刺10g、莪术 20g、蒲公英 20g、生黄芪 30g、黄酒 1两。

14剂后复诊，下腹痛减轻，饮食睡眠改善，大便次数仍多，觉咽干，口唇起疱疹，将上方麻黄减为6g，改炒白术30g、泽泻10g。14剂后复诊，患者步入门诊，气色有红润之象，走路轻便，下腹痛明显好转，软便，1～3次/d，排便痛亦明显缓解。嘱续服1个月，症状基本稳定，仅走路较久或月经来潮前稍觉下腹痛。复查B超，盆腔包块4.6cm×3.3cm，较前有所缩小。后改方为桂枝茯苓丸加减善后，1年后复诊，B超提示盆腔包块2.3cm×2.5cm。

按语：对于盆腔脓肿的治疗，多数医家以清热解毒排脓为主，选用大柴胡汤、仙方活命饮、薏苡附子败酱散、大黄牡丹皮汤等，以凉药偏多。但针对该患者下腹坠痛、少食即胀、喜温、便溏、舌淡胖、边有瘀点、苔白腻、脉细、面色淡白等，辨证属阳虚血滞。许老独辟蹊径，采用阳和汤这一治疗阴疽名方，法温通活血养血、健脾利湿、调养奇经，在大队的温补药物基础上，仅用蒲公英一味清解之药加入方中，却能在短时间内取得独特疗效。

2 桂枝茯苓丸

许老认为，盆腔炎性疾病后遗症的发生多由于患者宫腔手术后病菌上行感染，治疗不及时或不彻底所致。当病邪经阴户侵袭并壅遏于胞宫、胞脉时，势必使胞脉之气血运行受阻，进而瘀滞不通，最终导致“血瘀”的产生。“不通则痛”，发为痛证这一主要证候。瘀血一方面是病理产物，另一方面也是导致盆腔炎性疾病后遗症下腹疼痛诸症发生的重要发病机制。因此许老认为，“瘀血阻滞冲任”为盆腔炎性疾病后遗症的根本病机，故化瘀祛滞，消除冲任胞脉气血运行的阻碍，为治疗之根本法则。许老认为，血属阴，赖气推动，故温药有助于推动血行，消散瘀血。

桂枝茯苓丸出自 《金匮要略·妇人妊娠病脉症并治》，具有温经通络、缓消癥瘕之功，为治疗瘀阻胞宫的常用方剂。许老认为本方考虑了营血的运行机制和影响因素，方中以辛甘而温的桂枝为君药，温通血脉，以行瘀滞，桃仁活血化瘀，助君药以化瘀消癥，丹皮、芍药味苦而微寒，既可活血散瘀，又能凉血以清退瘀久所化之热，药芍缓解止痛；茯苓甘淡平，渗湿祛痰，以助消癥之功，诸药合用，活血化瘀与温经通脉、清郁热、补血、行水、利湿、化痰并用，为活血化瘀组方典方。临床中，许老善用桂枝茯苓丸加减治疗盆腔炎性疾病后遗症。

验案：王某，女性，31岁。就诊时间：2009年2月26日。主诉：下腹疼痛反复发作1年，加重1周。现病史：患者1年前药物流产后开始出现小腹部疼痛，伴腰酸痛，体倦乏力，白带量多，色白，有异味，遇劳累及受寒后症状明显加重，喜温。妇科检查：左附件增厚，有压痛。半年前于外院就诊，诊断为盆腔炎性疾病后遗症，经抗生素及口服妇科千金胶囊、坤复康片等治疗，效不佳。1周前患者受寒后出现腹痛加重，伴有低热。饮食二便尚可，舌黯红，苔薄白，脉细。月经婚育史：月经规律，6/25～28d，量中，有血块，痛经（+），末次月经时间2月18日。已婚，G1P0，药流1次。妇科检查：左侧附件有增厚，压痛。西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症。中医诊断：妇人腹痛。辨证：寒凝血瘀。治则：温经散寒，化瘀止痛。

处方：桂枝茯苓丸加减。桂枝、桃仁、牡丹皮、香附、莪术各 10g、赤芍、丹参、生芪各 30g，茯苓 20g，三七粉 3g（冲服）。 7剂，1剂/d，水煎服。

治疗1周后，腹痛消失，但仍觉腰骶部酸痛。上方加菟丝子30g，续服7剂，诸症大减，腰酸痛好转。上方加鹿角霜10g，又服7剂，3月18日经行时无腹痛，血块减少，后以上方加减服用1月，诸症消失。

按语：患者病起于药物流产后，冲任气血受损，运行无力，导致冲任血瘀，不通则痛，加之遇寒受冷，寒凝则血则更加不畅，加重瘀血，故出现下腹疼痛、痛经、经血有块；病程日久，久病伤肾，气血更虚，故而出现腰骶酸痛，体倦乏力，白带量多等。患者疼痛症状明显，附件增厚压痛，故而许老采用桂枝茯苓丸加三棱、莪术等破血药物，配合益气黄芪、止痛三七粉，药物与症状丝丝紧扣，故腹痛渐平；腹痛缓解后，则用菟丝子、鹿角霜等补肾调冲善后，诸症消失。

3 总结

许老认为，盆腔炎性疾病后遗症多由急性盆腔炎治疗不及时或不彻底，或者患者体质差而导致瘀血阻滞冲任胞脉。由于病程日久，迁延不愈，加之长期应用清热利湿解毒中药，或是不规范应用抗生素，容易耗伤气血和损伤阳气，故气虚运血无力或阳虚寒凝血滞，使瘀血难消，余邪难祛而病情缠绵难愈。根据中医“不通则痛，通而不痛“的理论，治“痛”之法，重在于“通”。需强调：此通法不单指理气活血、化瘀通络，对于虚型或虚中夹实型的盆腔炎性疾病后遗症需用益气升阳、温中补虚，或补虚行滞、温通化瘀、缓急止痛等方法辨证治疗，取“补而通之”、“温而行之”之意。

许老擅用经方，处方短小精悍，许老认为应用好经方，辨证论治是关键。一方面要充分理解经方方义，灵活变通，做到用古而不泥；另一方面要准确辨证，把握病机，这样才能充分发挥古方的作用，拓宽古方的运用范围。