“三辨诊疗模式”在缺血性中风防治中的应用与思考

2019-01-05

中西医结合心脑血管病杂志 2019年22期

缺血性中风是一种严重危害人类健康的常见病和多发病，具有高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率的特点，严重影响病人的生活质量。国内外公开的研究资料表明，脑卒中在世界范围内60 岁以上老龄人群中居死因第2位，在我国疾病的死亡原因中已跃居首位，而且发病年龄有年轻化的趋势[1]。目前，对于急性缺血性中风的有效干预措施是超早期静脉溶栓治疗，但由于治疗时间窗和适应证的局限性，仅有少部分病人能得到有效治疗，因此，寻找防治缺血性中风的新型诊疗模式非常有意义。“三辨诊疗模式”是王琦教授根据“体病相关” 和“体质可调” 理论建立的一种新型诊疗模式，广泛应用于临床各科疾病[2-4]，均取得了良好的临床效果。本研究团队在前期研究的基础上，将“三辨诊疗模式”应用于缺血性中风的防治中，先辨西医疾病，分期论治；再辨中医证型，分型论治；后辨体质类型，依体预防；将辨病论治、辨证论治和辨体论治三者相结合，整体调节，有效提高临床治疗率，降低疾病复发率。

1 “三辨诊疗模式”在缺血性中风防治中的应用与实践

辨证论治是中医学的精华，辨病论治是对辨证论治的必要和有益补充。王琦教授提出的“三辨诊疗模式”将辨病论治、辨证论治和辨体论治相结合，进一步加深了对疾病性质的全面认识，拓宽了临床诊治思路。“辨病-辨证-辨体”诊疗模式和缺血性中风防治有机结合，不仅体现了中医以人为本、因人制宜的思想，同时也对缺血性中风二级预防有积极的临床意义。

1.1 明确疾病诊断，分期论治辨病论治并不是近现代兴起的一种诊疗模式，而是一种传统中医诊疗模式，《黄帝内经》和《伤寒杂病论》中就有相应论述[5]。临床确诊缺血性中风并不困难，可根据症状、体征、影像学检查等明确诊断。缺血性中风的发生是一个动态过程，临床可根据病程长短划分为先兆期、急性期、恢复期、后遗症期。中风先兆期是中风病的预警期，如不重视，极易在短期内发展为中风病，此期的临床表现主要为发作性眩晕、肢体麻木、言语不利等，与现代医学的短暂性脑缺血发作相近，故推测此期的发病机制主要是各种原因所致的颈内动脉或椎基底动脉严重狭窄，从而引起血流动力学改变，使相应脑区发生一过性缺血。中风急性期是中风病的急危重症期，此期病人的症状可能会继续加重，迅速恢复缺血半暗带血流，减轻脑组织损伤是该期的主要治疗措施。本课题组前期的研究表明，风、痰、瘀是缺血性中风急性期的主要致病因素，风、痰、瘀闭阻脑脉是其主要病机，平肝息风，化痰祛瘀通络是基本治法[6]。缺血性中风恢复期及后遗症期多为邪去正衰，气血亏虚，其病理生理基础是液化坏死脑组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成瘢痕，大病灶则形成中风囊，可持续数月至数年[7]。治疗上以益气养血，化痰行瘀通络为主。

1.2 辨中经络、中脏腑，分型论治中风分为中经络和中脏腑，中经络者可出现半身不遂，口眼歪斜，语言不利等症状，但意识清楚；中脏腑则昏不知人，或神志不清，伴见肢体不用[8]。本课题组参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病(脑梗死)急性期诊疗方案”，将急性缺血性中风分为风火上扰、风痰瘀

阻、痰热腑实、阴虚风动、气虚血瘀5型[6]。研究发现，风、痰、瘀贯穿于缺血性中风的整个发病过程，风痰瘀阻证是急性缺血性中风的主要证型。麻志恒等[9]在急性脑梗死病人中医证型与血脂关系的研究中发现，急性脑梗死病人中医证候分型以风痰瘀阻及气虚血瘀证型为主。戴文珍等[10]在缺血性中风早期中医证型与神经功能缺损相关性研究中发现，风痰瘀阻型病人占比最多。本课题组通过观察自拟中风2号方降低缺血性中风风痰瘀阻型复发率的临床研究中发现，治疗组总复发率为14.2%，与对照组相比，复发率减少了13.2%；说明自拟中风2号方对降低风痰瘀阻型脑梗死复发率有显著效果，能够起到二级预防的作用[11]。

1.3 辨体论治，依体预防体质是在先天所得和后天所养的基础上，形成的一种在形态结构、生理功能以及心理状态等方面相对稳定的特殊状态。由于中医体质的这种特殊性，故决定了不同体质类型的人群对致病因子有不同的反应，也决定了其病变类型的特殊性。辨体论治是中医论治疾病的有效途径，早在《黄帝内经》中就认识到疾病的发生与体质密切相关。如《素问·通评虚实论》指出：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人则膏粱之疾也。”近年来，中医体质的研究受到广泛关注，临床应用于脑血管、呼吸系统、妇科等各类疾病的防治[12-14]。有研究通过观察200例急性缺血性中风(中经络)病人发现，急性缺血性中风病人以痰湿质、湿热质和血瘀质最多见[6]。有研究表明，痰湿质的人群发生缺血性脑卒中的风险是非痰湿质人群风险的 9.401 倍，说明痰湿体质的人更易发生脑卒中，其发病风险远超过吸烟、饮酒及高血压等传统卒中危险因素[15]。辨体论治要综合考虑病人体质类型和发病特点，有针对性地潜方用药。如痰湿体质之人多有滋食肥甘、痰湿内停、形体肥胖的特点，故在组方时要适量加入燥湿化痰祛瘀之品，同时嘱病人改变不良生活方式，调控饮食，保持良好心态，方能取得良好的临床疗效。因此，研究中医体质与缺血性中风的相关性是非常必要的，对缺血性中风的预防有积极意义。