腰椎后路椎管减压手术脑脊液漏的防治

王剑锋 廖瑛扬

（中山大学附属第三医院粤东医院骨外科 广东 梅州 514000）

脑脊液漏在腰椎手术最常见的并发症[1],文献报告腰椎术后脑脊液漏的发生率变化较大，从l%～21%[2-3]。处理不当，可产生诸多不良后果[4],腰椎手术术后脑脊液漏，如出现感染，逆行向上蔓延至脑，可引起颅内感染，如控制不住可危及患者生命。我科自 2013年9月～2019年3月收治腰椎疾病患者400例，术中、术后出现脑脊液漏患者为45例，给予正确处理及有效治疗，患者痊愈出院，未发生严重后果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组45例，男25例，女20例；年龄22～65岁，平均38.6岁；腰椎爆裂骨折15例；腰椎间盘突出10例；腰椎椎管狭窄10例；腰椎滑脱症8例；椎管肿瘤2例。

1.2 手术方法

患者采用后路椎管减压，术中发现硬脊膜破裂者，使用可吸收线缝合，无脑脊液漏后，明胶海绵覆盖硬脊膜，术后放置引流管；如因病史长、病情重等原因，硬膜囊与椎管内组织粘连、或者因腰椎骨折脱位损伤，导致大面积或者不规则硬膜囊损伤，手术无法修补缝合，术中使用医用明胶海绵填压裂口，再使用生物蛋白胶喷洒于裂口处，术后放置引流管，Kitchel等[5]指出硬膜外置管引流对于脑脊液漏的治疗是安全有效的。硬脊膜破裂后，术中使用吸收线修复缝合，明胶海绵覆盖硬脊膜，缝合肌肉，深浅筋膜皮下组织，皮肤，用敷料覆盖后给予加压包扎，术后患者使用头低脚高位。

2.结果

腰椎术后硬脊膜损伤破裂45例患者中，有18例患者术后出现敷料渗漏，立即伤口换药，加压包扎，维持持续头低足高位，切口外敷料干洁后，引流管留置5天，预防性使用抗生素7天，切口一期愈合。其中有12例患者术后引流量稍多，间断夹闭引流管，1天后头痛症状明显，持续头低脚高位维持后头痛消失，未出现脑脊液漏及颅内感染发生，给予预防使用抗生素3天，患者术后恢复良好。6例硬脊膜破裂术中未给予缝合，有4例患者脑脊液引流量稍多，头痛症状1天后出现，持续头低脚高位维持，脑脊液漏及头痛症状消失，预防性使用抗生素5天。

对有脑脊液漏患者出院后进行随访，时间3～9个月,所有患者均未出现椎管内感染、切口感染、颅内感染等情况。其中1例患者在出院后 60天，来我院复查MRI，发现假性脑脊膜膨出，办理入院及完善相关检查，给予行了肌肉瓣充填修补术，术后恢复良好，术后1个月、3个月进行了追踪随访，复查MRI，未见脑脊膜膨出，术中有马尾神经漂出者，患者出现不同程度神经症状，经过积极治疗以后，神经症状减轻或消失。

3.讨论

3.1 腰椎患者脑脊液漏的原因

（1）外伤致脊柱骨折或脱位，导致硬脊膜的破损（2）黄韧带增厚或椎间盘脱出长时间压迫致硬脊膜，造成硬脊膜局部菲薄，当脑脊液压力增大时，容易导致硬脊膜破损；（3）脊柱肿瘤侵蚀或肿瘤切除时的损伤；(4)神经根粘连严重[3],手术剥离牵拉过程中操作不当或者不够仔细；（5)腰椎管狭窄、腰椎滑脱，病史长，黄韧带与硬脊膜严重粘连，手术操作剥离时，容易导致硬脊膜撕裂；(6)腰椎手术术后患者，术后出现如咳嗽、喷嚏，长时间卧床导致大便困难，过早坐起或者站立，腹压突然的升高，导致撕裂变薄的硬脊膜或硬脊膜裂口被脑脊液撑破撕裂，致脑脊液漏。

3.2 术中硬脊膜损伤的处理

年龄、吸烟对腰椎后路减压术并发脑脊液漏有显著性影响，这与国外一些相关报道一致[6]，国内外学者认同术中发现硬脊膜破裂，应严密缝合及修补硬脊膜；对于破裂口较小，神经组织没有或者不会溢出硬膜囊破口者不给予缝合；规则裂口给予可吸收线严密分层缝合；大面积且不规则硬膜囊撕裂或缺损者，采用明胶海绵和生物蛋白胶封住裂口，脂肪层填压裂口，双侧小关节突两侧肌肉翻起后覆盖于硬膜囊。术中肌肉缝合消除空腔，渗出的蛋白组织胶化，封堵漏口。术后给予引流管引流，可行短时间的夹闭，以免脑脊液流失过多而致脑疝形成。

3.3 术后处理

术后脑脊液漏患者体位，对于脑脊液漏的处理是至关重要的。脑脊液漏患者术后均采用头低脚高位。俯卧位4～7 天或者更长的时间的临床治疗，伤口加压包扎，腹带固定，预防性使用抗菌药物防感染。很多学者[7]认为：俯卧位对于手术后脑脊液漏的治疗很重要。临床实践中经验就是肌肉层、深筋膜层严密缝合，组织液胶状封闭后，脑脊液就不容易从裂口缝合处渗出；术后仰卧位自身重力下压椎旁肌肉，消除切口空腔。脑脊液漏，及时换药，延长引流管放置时间。如出现头痛症状，是因为脑脊液引流量过多引起颅压减低，应该给予补充平衡液，及适当暂时夹闭引流管。术后进流质或半流质饮食，给予促进胃肠蠕动药物，保持大便通畅。护理人员协助患者勤翻身，翻身时应注意肌肉收缩导致肌肉缝线断裂，避免造成皮下空腔而形起假性脑脊膜膨出。