托管十年一家县级医院登上“新英格兰”

文／顾国煜

2008年年底，我因医院工作安排，从工作多年的浙江大学医学院附属第一医院委派到宁波市北仑区人民医院担任托管院长职务，到今年，两家医院的托管关系已延续了整整10年。10年前的我们谁也没想到，这家当年负债累累、濒临倒闭的县级医院，通过大医院“输血”和自身“造血”，不仅焕发青春，很多学科成为省市级重点学科，还在正在推进的县域医共体建设中成为牵头医院，带动下级医疗机构发展，成为浙江省“双下沉、两提升”工作的经典样本。

区政府“送”来一家县医院

宁波市北仑区，因其境内的深水良港北仑港得名，在浙江是一个非常独特的地区：北仑区医疗卫生发展水平与经济建设发展速度极不适应，这里集中了大量外资企业，常住人口包括外商、港澳台同胞，医疗需求巨大。但在2008年，全区仅有一家二级甲等医院，与老百姓的实际需求差距很大。据不完全统计，2008年北仑区的病人外流率达到46.37%。经济条件好的本地人，宁愿选择赴上海就医。

2008年年底，北仑区政府找到浙大一院，寻求建立紧密型合作关系，区领导态度十分明确，希望把北仑区人民医院交给浙一。但说起来容易、做起来难。要怎么做，才能既把这家濒临倒闭的县医院扶持起来，又能符合党和政府的政策导向？

经过几轮深入细致地调研，我们借鉴参考了国内外很多医疗机构的合作模式，也从国外酒店集团对酒店托管运营管理的模式中得到启发。国外的品牌酒店，能够在全球扩张布点，主要的模式是输出管理团队，进而保证酒店品牌服务的质量与水准。

何不用这种模式，把医院盘活？当时的浙大一院院长郑树森提出了“全面托管”方案。根据协议，双方合作期限为15年，北仑区人民医院权属关系、独立法人地位、公益性质和职工身份不变。浙大一院输出管理、技术团队，全面负责北仑区人民医院行政、人事、分配和经营决策。北仑区政府把医院经营自主权完全交给浙大一院，按照托管后每年医院业务收入的一定比例支付管理费。

现在回想起来，这种创新型的公立医院全面托管合作模式，要打破原有的条条框框，涉及机制体制的全面改变，没有北仑区党委政府的全力支持和浙大一院踏实做事的作风，很难实现。不同以往协作、合作办医等较为松散的形式，全面托管是一种更为紧密的合作模式，有了地方政府的充分授权，我们放心大胆地做起了“总架构师”。

从“抱着走”到“扶着走”

回想起刚到北仑的那段时光，医院几乎是百废待兴。病人对家门口的医院长期不信任，大量患者外流，门可罗雀的医院让医务人员丧失了信心。恶性循环中，整个医院的“斗志”被消磨殆尽，院领导干着急却无从下手。

我们从理清思路入手，首先排查医院的薄弱环节，从麻醉科、重症监护室和急诊科的调整入手，规范化提升最容易出安全问题的环节，并确保医疗质量。当时，整个北仑区没有一台血透机，这意味着这里的尿毒症患者，都要至少驱车两个多小时往返宁波市做血液透析，这对一周要做两三次透析的患者来说，十分不便。我立即协调浙大一院肾病中心派驻专家筹建血液净化中心，先解决这些医疗“刚需”问题。时至今日，北仑区人民医院的血液净化中心已成为整个宁波市规模最大、口碑最好的中心之一，树起了自己的学科品牌。

紧接着，重症医学科、血液肿瘤科、老年病科等学科都很快动了起来。

在浙大一院托管北仑区人民医院最初的5年内，“抱着走”是我们的阶段目标。大量的技术专家以学科带头人和科室管理者的角色被派驻到北仑分院，每周5天工作日常驻北仑，连续半年以上，帮助医院提高技术和管理水平，组建和提升薄弱学科，并规范科室管理。

在北仑担任院长近两年半以后，我服从工作安排，回到浙大一院本部工作。这一段工作经历让我对北仑有了深厚的感情，回院后，我始终关注着北仑区人民医院的发展。

“全托管”第5年，“量变”促成“质变”。2013年1月，北仑区人民医院高分通过省等级医院评审，升格为三级乙等综合医院。这对一家县医院来说，是进入全国县级医院前列的重要标志。

经过前期积累，浙大一院对北仑区人民医院的帮扶，也逐步由“抱着走”向“扶着走”转变，浙大一院将北仑分院科室中层干部的岗位逐步换为原本北仑医院的科主任，技术骨干也以北仑本地医生为主，浙大一院团队将更多注意力放在培养北仑分院的自我发展能力上，着重提升医院的内涵建设。

从管理变革到思维变革

对于北仑区人民医院，浙大一院几乎实现了与本院一样的同质化管理。浙大一院免费开放了人才培养通道，北仑分院已有50%的卫技人员、70%以上管理干部在浙大一院进修、短期轮训。浙大一院每年还无偿返回20%的管理费作为北仑区人民医院科教专项经费，激励科教发展。

2017年年底，在浙大一院派驻医生乔建军副主任医师的指导下，一篇由北仑区人民医院医生斯子翔为第一作者的论文，亮相国际顶级临床医学期刊《新英格兰医学杂志》（影响因子72分）。斯子翔坦言，作为一名基层皮肤科医生，敢于尝试向国际顶级医学杂志投稿，得益于医联体合作模式下的有利环境，浙大一院专家的常驻给医教研融合带来了思维变革。

托管加速了北仑区人民医院的卫技人员成长，多位医师成为市级、省级学科带头人，人才梯队结构也日趋合理，职工从2008年的668人增加到1229人，其中，高级职称医师占总职工人数比例从5.4%上升到17.6%。

让人欣慰的是，“蜕变”后的北仑区人民医院已能够发挥区域辐射作用，成为县域“医共体”牵头医院，托管了梅山乡卫生院和大榭开发区医院，并与区内5家社区医院建立协作帮扶关系。

区域医疗水平的提高使外流就医患者比例下降明显，以新农合患者外地就医为例，外流率从2008年的46.37%下降到2017年的25.32%，甚至还有安徽、江西以及温州、舟山、台州等地区患者慕名来北仑就医。

目前，由浙大一院派驻北仑区人民医院的张幸国院长，还在北仑区人民医院导入了卓越绩效管理模式，探索建立现代医院管理模式，通过实践走出了一条现代医院运营管理之路。

深耕下沉需完善机制

人才下沉、资源下沉，让宝贵的医疗资源突破了地域、时间的限制，实现了共享互补和有效合理利用。县级公立医院医疗服务能力和基层群众满意度明显提高，使医院的整体和综合实力在短期内有跨跃式的发展。

然而，缺乏系统的医联体管理制度和运行机制，仍是当前存在的主要问题。医联体打破了行政管理架构的约束，开展医疗协作和医疗配合，必须要有完善的医疗管理制以及院际通畅的分级诊疗制度，来保障运转和协调。

从现行的区域医疗管理看，全国尚没有一个比较成熟和完整的医联体管理制度和运行机制，主要还是依靠医院的自觉性和医联体内部的一些约定来进行，缺乏刚性的要求和制度的保障。

同时，需探索公立医院的补偿机制和人员保障机制，在政府顶层设计方面给予医院支持，需要卫生行政部门下放一部分行政管理和经济运营权力给医联体核心医院，使之管理更为有效。还要在医务人员工作生活补贴、职务职称晋升等方面予以倾斜，这样才能产生持续的内生动力，保持人才输送的稳定性。

此外，医保政策也需要联动支撑。很多医联体开展困难，主要原因就是医保的结算政策支持不够，影响了医联体开展的积极性和分级诊疗的可持续性。