中医论治阳虚型失眠的研究概况

王 坤，唐 明2，王佳宁2，修小惠，翟容乾

失眠，在《内经》称之为“不得眠”“目不暝”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，临床表现为睡眠时间、深度不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们正常工作、生活、学习和健康[1]。失眠证型有多种，有肝火扰心证、痰火扰心证、心脾两虚证、心胆气虚证、心肾不交证，临床上阳虚而致失眠亦多见。现概括近年来有关阳虚失眠的相关文献，对丰富辨证论治失眠内涵、缩短病程，提高失眠症疗效有重要意义。

1 阳虚论治失眠的理论依据

1.1 文献来源 《内经》对阳虚火动有初步认识，《素问·阴阳应象大论》明确提出“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气。”《难经》云：“老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不能寐也。”这是最早提出阳虚失眠的论述[2]。汉·张仲景《伤寒论》记载：“火逆之下，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”此为心阳虚不能敛神气，使心神浮越，神情不安，临床用以治疗失眠亦有效[3]。《脉经》：“少阴病，脉微。不可发其汗，无阳故也……阳气反微，中风汗出而反燥烦，涩则无血，厥而且寒，阳微发汗，躁不得眠。”论述少阴病病人若以发汗之法损伤阳气，则烦躁不得眠。明·张景岳提出：“万物之生，皆由阳气，但阳和之火则生物，亢烈之火反害物，故火太过而气反衰。”其大意为过亢之火，销蚀阳气，最终导致阳虚与火盛并见[4]。明·戴元礼《秘传证治要诀》：“不寐有二种，有病后虚弱及年高人阳衰不寐。”清·郑钦安《医法圆通》：“不卧一证，因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降故不卧。”可见，从阳虚论治失眠证据充分。

1.2 阳气与睡眠 《素问·生气通天论》：“凡阴阳只要，阳秘乃固。”由此可知阳气在生命活动中的主导作用。《灵枢·大惑论》“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”卫气属阳，受人体真阳温煦，阳气旺盛，卫阳亦可充胜，其循行合乎常道，睡眠遵循正常规律[5]。昼寤夜寐是阳气消长变化的过程，故阳气在睡眠中占有重要地位。

2 阳虚型失眠的病因、病机分型

2.1 病因 导致阳虚原因较多，有先天禀赋不足，阳气素虚；大病过后，阳气受损；治疗不当，药物伤阳；年老体虚，阳气渐衰。现代越来越多年轻人，本是壮年阳气盛，筋骨强的年纪，却属于阳虚体质[6-7]，原因与现代社会有较大关系，当代社会工作竞争压力大，导致很多人阳气“烦劳则张”[8]，“熬夜族”越来越多，不能按时休息和保证睡眠质量，如《抱朴子·极言》曰：“寝息失时，伤也。”[9]一年四季处于空调室，喝碳酸饮料及滥用清热解毒类抗生素，都克伐人的阳气。阳气渐虚，阴阳不和，寤寐失调导致失眠。

2.2 病机分型

2.2.1 阴阳失交 《灵枢·营卫生会篇》曰：“营在脉中，卫在脉外，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼与夜，故气至阳而起，至阴而止。”说明白天卫气运行于阳，阳气充盛，各器官发挥正常生理功能，而夜晚卫气入于阴，人体处于安静状态，人静入寐。《素问·阴阳应象大论》：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”阴阳相得，故能入眠。如谈氏所论“阳气虚微，阴寒内盛，逼阳外越，阳不得入于阴。”[10]轻者虚阳无力，不能入于阴，使阳不交阴致不寐；重者五脏阳气皆衰，而阴气内盛，格拒残存之阳气，《伤寒论》述“伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者死。”

2.2.2 阳虚致瘀 血得热则行，得寒则宁。阳气具有

温通血脉作用，阳虚易受寒气侵袭，寒主收引，脉络寒凝而拘急痉挛，气血运行不畅，心失血脉供养，导致心神失养。若血瘀阻于心胸，出现心胸刺痛憋闷，亦可影响睡眠。

2.2.3 心阳亏虚，心神浮越 心主血脉，血的运行依赖于气的推动，气行则血行。气虚累及阳虚，血运行无力。心阳受累而温煦力弱，心神失养，浮散不安致失眠[11]。《蒲辅周医疗经验·辨证求本》曰：“心阳虚，则善恐不乐，自汗，心悸，愒愒然而动，少寐。”气虚阳浮，心神浮越，近代祝味菊言“虚人而躁甚者，气怯于内，阳浮于上，其为兴奋，乃虚性兴奋”[12]。虚火浮于上，扰动心神致失眠，此为严师“寒火”学说[13]。

2.2.4 中阳不足，血虚痰生 脾胃是人身体之枢纽，脾阳虚而致上下枢机不利。上下不能相交而导致心火偏盛，心神被扰致失眠，这符合李东垣提出的“阴火”说。《脾胃论》曰：“如若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜怒忧恐，损耗元气，既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛……火与元气不两立，一胜一负，脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”脾胃为气血生化之源，脾阳虚生化乏源，造成心脾两虚型失眠。脾主运化，脾阳虚而运化失权，痰湿内生阻滞气机，使上下不得交通，若痰湿停留上焦，阻滞心络可致失眠不寐。

2.2.5 肾阳虚衰，心肾不交 肾主封藏。肾阳乃一身阳气之根本，肾阳不足而摄纳闭藏之力不足，阳气浮跃于外而不入于阴，或时入时出，出现不寐或时寐时醒的现象。肾阳无以温煦脾阳，脾胃运化失职而水谷精微无从所化，卫气得无充养。故卫气虚而循行障碍，导致失眠。最后，肾阳不足，肾水不升，肾阴不能濡养心阴，而致心失涵养，心火亢于上，心肾失交，亦不得眠。《医法圆通》曰：“不卧一症，因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上交于心，心气即不得下降故不卧。”也就是说，心肾阳虚导致心肾不交[14]。

2.2.6 肝阳、肺阳不足 肝主藏血摄魂，阳虚致肝生理功能下降，神魂不宁。《血证论》曰：“肝病不寐者……若阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”肝主疏泄，肝阳不足疏泄失职，临床可见善太息、多梦进而影响睡眠。肺主宣发肃降，肺阳不足宣降失司，助心行血之力弱，导致心血不足养心神，另肺合皮毛，与卫气密切相关，肺阳亏虚致营卫失和，影响睡眠。

3 阳虚型失眠治疗

3.1 方药治疗 阳虚所致失眠，治则当以补气温阳，潜降安神为主。如《灵枢·邪客》云：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。”阳虚当用补益药[15]，用药当选桂枝、肉桂、附子、干姜、仙茅、仙灵脾……元气化元阳，因此在培补元阳基础上，配以黄芪、党参、白术等益气之品[16]，并根据伴随证候加减药物。阳虚伴血瘀者可加桃仁、红花、川芎；伴湿阻者可加半夏、苍术、大腹皮等；伴气郁者加郁金、合欢皮等。 “善补阳者必于阴中求阳”，桂附地黄丸是滋阴方六味地黄丸加肉桂、附子而成，附子温潜阳气，肉桂引火归元[17]。

历代医家对治疗阳虚型失眠多有论述。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”《医学心悟·不得卧》：“有寒气在内而神不安者，温之而神自藏。”近代医家祝味菊创立温潜法[18]。孙记峰等[19]用温阳安神法治疗阳虚失眠效果显著。周天梅等[20]选用潜阳丹加减获得临床满意疗效。吴佩衡将潜阳丹与封髓丹合用[21]，失眠得解。

3.2 针灸治疗 晋代皇甫谧《针灸甲乙经》提到三阴交主“惊不得眠”。《太平圣惠方》记载神庭“主惊悸不得安寝，当灸之”。《千金要方》记载“阴交，气海，大巨，主惊不得卧。”丰芬等[22]改良长蛇灸改善阳虚，从而治疗阳虚失眠。范晓玲等[23]运用扶阳灸火配合足疗治疗阳虚失眠，疗效显著。

3.3 “治未病”思想在失眠防治中的应用 《素问·四气调神大论》曰“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”强调未病先防的重要性。长期失眠严重影响人们的生活、工作、学习，故失眠日益成为威胁人类健康的一个重要疾病。因此对失眠防治有重要意义。根据治未病思想，通过“未病”“欲病”“已病”3个状态进行调治[24]。治“未病”之人，应调畅情志，起居有常，劳逸适度，使得阴阳平衡。对“欲病”之人，应以疏导不良情绪，树立良好心态作为关键，同时扶正益阳，可艾灸腧穴、三伏贴敷及膏方调治，以达阴阳和合，身体得安，寤寐平衡。

4 小 结

当今社会失眠者越来越多，证候类型复杂多样。西医一般采用镇静、抗焦虑药物治疗，长期服用易产生药物依赖性。中医是治疗失眠不可缺少的方法。临床治疗失眠一般为重镇安神、疏肝调神、养血安神等，较多人忽略阳虚型失眠。“治病必求于本”，治疗失眠必不可囿于常规。故对阳虚型，应大胆使用温阳之品。现代药理学研究认为，温阳药可提高与物质代谢、能量代谢相关激素，中枢神经递质含量[25]。目前存在一些问题：现有临床报道多为单个单位研究或个人临床总结，病例数相对较少，可重复性差，回顾总结较多，前瞻性研究论述较少；诊断与疗效评定标准不统一，临床疗效很难得出客观结论；综合治疗不全面，药物治疗应结合心理、精神调节。今后应加强中医药对阳虚型失眠的临床研究，并充分利用古方，通过辨证论治，提高治疗失眠水平。