龙骨、牡蛎治疗糖尿病自主神经功能紊乱的临床应用

糖尿病自主神经功能紊乱又称糖尿病植物神经功能紊乱，继发于糖尿病基础之上，是临床出现较早的一个常见并发症，是糖尿病周围神经病变的一部分。其主要表现为自主神经功能支配的各个脏器功能的失调，如支配皮肤汗腺的神经失调出现汗出；心脏自主神经功能紊乱出现心悸、胸闷、胸痛等；精神系统紊乱出现焦虑、失眠、烦躁等；胃肠功能紊乱出现胃肠轻瘫，表现为厌食、腹胀、反酸、纳差等；累及泌尿系统会出现尿频、尿急、尿失禁、甚至尿潴留等。糖尿病自主神经功能紊乱在临床很大程度上影响着病人的生活质量。由于该病是功能失调而非器质性病变，故西医治疗本病无特效药物，主要是采用营养神经的药物，而且疗效欠佳，中医根据四诊合参，辨证论治，有针对性地进行个体化治疗，常常能收到较好的临床疗效，因此，中医药在治疗糖尿病自主神经功能紊乱方面发挥着显著的治疗优势，笔者据多年的临证经验认为龙骨、牡蛎在治疗糖尿病自主神经功能紊乱引起的多系统失调的过程中均发挥着重要的作用。现总结报道如下。

1 龙骨、牡蛎的临床应用

1.1 皮肤汗腺系统 糖尿病出现自主神经功能病变时，神经营养受到障碍、变性，交感神经节后纤维受累，导致皮肤汗腺功能失常，从而出现汗出异常[1]，有研究表明交感神经皮肤反应在2型糖尿病自主神经病变中具有十分重要的诊断价值[2]。本病患病率较高，临床表现出来的汗出异常症状不尽相同，有的表现为夜间汗出；有的是上半身汗出，而下肢无汗；有的表现为活动后汗出过多等[3]。临床过程中辨证施治，如病人极易出汗、活动后尤甚，气短懒言，周身乏力者，辨为气虚证，卫表不固，应用桂枝龙骨牡蛎汤加减，具有调和营卫、滋阴助阳、收敛固涩之效。临床应用较为广泛；如病人口干、口燥，夜间汗出尤甚，五心烦热者，为阴虚阳亢，迫津外泄，多用当归六黄汤以益气滋阴清热，并配伍应用龙骨、牡蛎以敛其外泄之阴；如病人畏寒、怕冷、四肢不温，易于出汗者，为阳虚，卫外不固，应用肾气丸以助其阳、固其卫，佐以龙骨、牡蛎以固涩收敛。临床遇到的关于糖尿病汗出症大多如上所述之证，笔者应用辨证论治，在经方基础上加减化裁，疗效较好。

1.2 心血管系统 糖尿病自主神经功能紊乱中常见的临床类型是心脏自主神经功能紊乱，是由于心脏自主神经功能不调引发的心脏血管功能紊乱[4]，心电图表现大致如常，无器质性病变。自主神经病变可增加糖尿病病人的死亡率，特别是心血管的自主神经病变[5]，因此，糖尿病自主神经功能紊乱是临床治疗的一大难点。临床主要表现为发作性心动过速或心动过缓、早搏、心房颤动[6]等心律失常、气短、胸闷、胸痛等。应用辨证论治，如病人心悸、畏冷，属心阳不足时，多用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗，方用桂枝、甘草以助心阳之气，龙骨、牡蛎以安烦乱之神。此方被后世医家广泛应用于辨证属于心阳虚之证的各种轻、中度心律失常[7]。

1.3 脑血管系统 自主神经包括交感神经和副交感神经，两者相互拮抗以维持平衡，如果因某些因素导致交感神经和副交感神经平衡失调，就会出现相应的病变。糖尿病自主神经功能紊乱时交感神经兴奋，可有眩晕的出现，临床症见头晕、颜面潮红、头重脚轻等症，中医辨证属阴虚阳亢者为多，故临床应用天麻钩藤饮加减化裁以平肝潜阳。笔者临证多加用龙骨、牡蛎以重镇降逆，潜阳安神，疗效较好。另外，有研究发现，糖尿病可以引起轻度认知功能障碍[8]，还有人认为自主功能紊乱可以出现痴呆[9]，临床虽罕见，但应引起重视，因此要继续加强糖尿病病人健康教育，积极有效控制血糖，尽量减少并发症的出现。

1.4 精神神经系统 本病临床表现为焦虑、易惊、抑郁、烦躁、失眠等。临床上较为常见，病人极其苦恼，临床上在控制血糖的同时，利用中草药往往能收到理想效果。临床上消渴日久，阴损及阳，心阳不足，心不藏神出现的失眠、抑郁等常应用加减桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，本方是治疗心阳不足失眠、惊狂的方剂。如病人出现心烦、急躁易怒、失眠，小便不利等热邪偏盛时，采用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，以通阳泻热，重镇安神。柴胡加龙骨牡蛎汤原是治疗伤寒误下后邪气内陷少阳枢机不利之证，后来临床广泛应用于治疗烦躁、失眠等精神神经系统疾病[10-11]。以上均表明龙骨、牡蛎配伍应用在治疗本病的过程中发挥着重要的作用。

1.5 消化系统 糖尿病影响胃肠自主神经功能时，会出现胃肠轻瘫，也是糖尿病常见的一个临床并发症。临床主要表现为胃脘部胀满、厌食、反酸、恶心、呕吐、便溏等。笔者经过多年临证观察，认为脾虚气滞是其基本发病机制，并自拟消痞方应用于临床[12]，收效甚好，并已申报河北省中医药管理局课题项目，临证伴有反酸多加用龙骨、牡蛎以制酸；伴有便溏的也可加用龙骨、牡蛎以收敛固涩；临床加减应用多能奏效。

1.6 泌尿系统 糖尿病神经性膀胱是临床常见的糖尿病并发症之一，糖尿病病人由于长期血糖控制欠佳引起的神经病变，进而导致支配尿道括约肌和膀胱逼尿肌的交感神经和副交感神经损伤，从而出现尿频、尿急、尿失禁等，严重地影响病人的生活质量[13]。临床治疗在辨证论治的基础上，常常配伍应用龙骨、牡蛎，临床症状改善明显，取其缩小便之功效[14]。

2 《伤寒论》《金匮要略》中含有龙骨、牡蛎的原文记载

2.1 桂枝龙骨牡蛎汤 记载于张仲景《金匮要略》血痹虚劳病脉证并治篇：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉及虚芤迟，为清谷亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之”。是论述以失精为主证的虚劳病脉证及治疗。

2.2 桂枝甘草龙骨牡蛎汤 《伤寒论》第118条：“火逆下之，因烧针烦恼者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。是论述心虚烦躁的证治。

2.3 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 《伤寒论》第112条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”是论述伤寒火劫，致心阳亡失，心神浮越的变证和治法。

2.4 柴胡加龙骨牡蛎汤 本方出自张仲景《伤寒论》，记载于原文第107条：“伤寒八、九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。是论述伤寒误下后邪气内陷的证治。

3 龙骨、牡蛎的现代药理学研究

近年来，许多专家学者对此两味中药进行了大量的实验研究，冯丽等[15]研究整理牡蛎的药理作用发现：牡蛎具有保肝、增强免疫力、抗肿瘤、降血糖等作用，还能有效防止因血管内皮损伤而引起的高血压、动脉硬化、脑卒中等心脑血管疾病的发生，临床广泛应用于失眠、慢性中耳炎、多汗症、子宫肌瘤、遗尿等症。李娜等[16]整理龙骨的药理学研究认为：龙骨对人体的组织结构、新陈代谢、免疫、传导、激素及生育繁殖功能均有重要的作用；还有研究发现龙骨的药理作用主要是镇静安神、抗抑郁等[17]。另有研究发现龙骨、牡蛎能显著延长睡眠时间，能使体温明显降低等，认为龙骨与牡蛎作用于神经系统，具有镇静、抗惊厥作用[18]。

4 结 语

糖尿病自主神经功能紊乱是糖尿病引起的自主神经功能障碍，临床无器质性改变，因此，西医在此病面前显得束手无策，临床上，中医中药通过辨证施治，在改善病人的临床症状方面有着显著的优势。牡蛎、牡蛎均首次记载于《神农本草经》：“牡蛎，味咸平，主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白，久服，强骨节，杀邪气，延年。龙骨味甘，主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泻痢脓血，女子漏下，症瘕坚结，小儿热气惊痫。”均被列为上品。汉代著名医家张仲景灵活应用龙骨、牡蛎，创立了多首经方，体现了其在中医临床治疗中的重要地位。笔者在临床上治疗本病引起的多系统功能障碍，在辨证的基础上善于选择使用经方，在治疗上，常常配伍应用龙骨、牡蛎，均能收到较好的临床获益。龙骨味甘、涩，性平，入心、肝、肾经，镇静安神、平肝潜阳、固涩收敛；牡蛎味咸，性微寒，入肝、胆、肾经，重镇安神、潜阳补阴、软坚散结、收敛固涩[19]。结合现代药理学研究，临床配伍应用龙骨、牡蛎能够有效缓解本病引起的多系统临床症状。