社区高血压健康管理与中医药综合干预模式探讨

魏建梁，彭 伟，杨传华

相关数据统计我国高血压病的治疗率与控制率均落后于世界平均水平［1］，我国约3 亿高血压病人，接近美国人口总数，人们对高血压病等慢性病管理重视程度不足，因而普及高血压健康管理意识，提高群众对高血压病危险性及长期治疗重要性的认识是目前重要议题。自2013 年欧洲心脏病学会( ESC) 高血压指南推出后，不同国家版本的高血压指南层出不穷，原发性高血压的治疗原则为调整生活方式和药物干预未改变。家庭中若多人患高血压病，除遗传因素外，与同样的膳食习惯和行为方式密切相关［2-3］。高血压最终导致血管结构和功能性改变，以心、脑、肾最显著，最终发生心肌梗死、脑卒中、肾功能衰竭等合并症。早期降压早期获益，长期控压终身获益。

1 国际社区高血压管理模式

1.1 高血压病人自我管理模式 国际上对患高血压病人群的管理不仅需要医生的合理建议，其自身认知、治疗依从性的提高十分关键。病人就诊时间有限，沟通尚不充分，病人与家属更须学习高血压病相关健康知识，科学管理，积极防控高血压［4-5］。

英国学者对142 项常规实践进行评星随机对照试验［6］，使用自我监测评估抗高血压药物滴度的研究，全科医生在血压控制不佳的个体中滴定抗高血压药物时，血压显著低于临床指导下的血压。随着越来越多的全科医生和使用血压自我监测的病人，自我监测逐渐成为初级保健中高血压管理的趋势。

1.2 社区医务人员教育模式 美国临床医生对患有高血压病的社区居民使用高血压自我护理活动水平效应( H-SCALE) 的工具，能一对一地进行生活方式行为咨询，以提高高血压和其他慢性疾病的一级和二级预防［7］。高血压属于社区慢性病管理的一种，个体病人需终身管理，就诊时与医生的短暂交流达不到较好的依从性，而大部分时间仍需自我监测与管理。基层医务工作者作为病人的第一指导者，需加强对高血压病人的健康教育，提高病人依从性，改变不良生活习惯，控制危险因素等［8］。

1.3 运动干预模式 缺乏运动是高血压等慢性病的主要诱因［9］。各项高血压国际指南在干预生活方式治疗原发性高血压中，运动是优先推荐项的一种，高血压病病人应认识到运动的重要性。不管降压药物如何选择，多组分运动训练均能改善机体功能状态，老年高血压病人更应将运动训练加入药物降压治疗中，以降低危险事件的发生率［10］。Jonathan 研究对高血压1 期病人实施等距运动处方，降低舒张压超过115 mmHg( 1 mmHg = 0.133 kPa) 控制不理想的血压，可依血压情况进行个体化管理［11］。

1.4 远程协同管理模式 日本研究学者通过远程系统实现对家庭血压( HBP) 监护，相较于普通护理，远程监护和远程医疗的高血压护理能较短时间实现对HBP 的控制，将HBP 远程监护与远程医疗结合可最大限度降低高血压治疗的难度，提高病人依从性、治疗强度、满意度，并降低不良事件发生率及成本效益［12］。关于使用电话随访和基于智能手机的社交网络跟踪教育对高血压自我管理行为的影响，有研究将高血压病人随机分为控制组、无跟踪自我管理培训组、电话跟踪组及基于智能手机的社交网络跟踪组，接受自我管理教育培训的病人在自我管理行为方面与对照组比较，差异有统计学意义( P ＜0.05)［13］。

2 国内社区高血压管理模式

2.1 社区-医院分级管理 门诊或基层高血压筛查后，对检出的高血压病病人根据年龄、危险因素进行分级并实行三级管理，对不同级别的高血压病人进行评价及预警，为不同高血压病人提供准确的治疗方案，但因直接关系到社区卫生服务条件、社区医生业务水平等因素，病人总体依从性一般［14］。

2.2 家庭血压管理 家庭血压管理是院前、院外血压管控的基础，关系病人自身血压的控制率与达标率。社区护理管理联合家庭成员协同干预，服药依从性及护理满意度显著提高，说明家庭成员协同联合护理干预能有效提高病人随诊有效率，符合病人及家属护理需求，具有一定的临床价值［15］。为探索有效的高血压管理模式，郑州大学公共卫生学院进行了一项对413例高血压病人社区跟踪试验，通过家庭自我管理模式和三级管理模式比较，前者对血压下降幅度及控制率均明显优于后者［16］。陈彩霞［17］以社区收治的高血压人群作为干预对象，统计加入高血压自我管理小组前后病人高血压防治知识掌握情况、高血压控制率和自我管理效果，结果显示入组后各项指标明显优于入组前。试验证明高血压自我管理小组对高血压的控制有一定效果，可提高病人高血压防治知识掌握情况和自我管理效果，是社区慢性病管理新举措。通过对高血压病人进行授课加强自我管理，提高服药依从性，研究组病人服药依从性有明显提高，在自我管理同时加强病人高血压科普教育，对血压控制率的提高有良好效果［18］。

2.3 社区医生干预管理 家庭医生在现代社区发展中的地位越来越重要，家庭医生签约式干预不仅能有效降低病人收缩压和舒张压等血压指标，对血清总胆固醇、三酰甘油、生活方式等有显著改善［19］。对社区中老年高血压病人临床指标如血压、血糖、三酰甘油、总胆固醇、体质指数( BMI) 及情志状况进行量化统计，并进行每周3 次为期6 个月的运动干预，试验结果说明运动干预有助于提高高血压病人的临床疗效，有效降低血压、血糖、总胆固醇及三酰甘油等指标，改善机体代谢，从而降低心血管相关危险指标及事件。运动干预结合健康教育易使运动干预的效果最大化，并有效提高病人对高血压病的认知水平和治疗疾病的信心［20］。

2.4 基于“互联网+”的远程管理 以居委会为单位，基于互联网研发 “互联网+”社区高血压自我管理平台，为病人提供个性化指导和精准健康支持，试验组人群生化指标、体能、饮食、生存质量、疾病认知等均有改善，既提高医生服务质量，也有效管理病人高血压，增加病人满意度，是一项新的社区慢性病防治新举措［21］。刘天洋［22］团队研究的一款APP 对高血压能有效管理，并弥补医生与病人之间联系的不足，将病人及家属与家庭医生签约，为移动医疗慢性病管理的发展提供新的技术手段。

3 社区高血压中医药综合干预管理

3.1 社区高血压中医干预模式 王垲涵［23］对237 例高血压病人进行中医体质测评，判断病人中医体质类型及心理情况，结果显示体质偏颇的高血压病人易发心理问题，高龄易发躯体化症状，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂( ARB) 类病人易伴发人际关系敏感，而服用中药的人群伴发焦虑、抑郁和偏执降低。构建规范化中医社区管理模式，增加病人健康教育范围，采集证候体质数据及对信息管理和效果评价等可获益较大［24］。潘毅慧等［25］通过对1 000 例社区高血压管理对象进行问卷调查，结果显示过半数病人愿意接受社区管理及中医适宜技术，其中需求度较高的分别为饮食方案、生活方式、中医养生、中药治疗、穴位按揉等。常规降压治疗基础上，基于中医特色的健康管理模式如运动、饮食指导、情志调理、适宜技术等，通过中医症状分级量化积分表和世界卫生组织生活质量量表( WHO-QOL) 评价显示基于中医特色健康管理模式可显著提高病人依从性，提高血压控制率［26］。

3.2 社区家庭中医血压管理 实行家庭中医五位一体的健康管理模式应用于社区高血压病人，管理前后高血压健康知识知晓率及血压控制率得到显著改善，并发症亦得到良好控制［27］。高血压病病人须定期查体，并积极问诊医生，寻求最佳方案，更要提高自身认知、配合治疗。由于医患沟通时间有限，病人与家属需要学习高血压相关健康知识，科学防控高血压。

在社区中医医师及全科医师指导下建立“家庭医生”模式［28］，将基层医生与社区群众紧密结合，不仅对居民健康状况初步掌握，又能增加医患交流。同时，高血压病病人要积极加入高血压病人交流群或小组［29］，由指导医生为病人提供专业咨询，帮助组员制定治疗方案，如中医体质评估表、食盐量表、运动记录表等。每个家庭选择一名保健员，负责全家人的慢性病防治与健康教育指导。

3.3 社区高血压中医“治未病”健康管理 中医学为高血压病防治提供更多选择，在中医“治未病”理论指导下，为高血压宣教中医健康知识等预防措施以“未病先防”，高血压病病人以中医适宜技术为特色治疗而“既病防变”。随着物质条件满足，百姓对健康需求亦逐渐上升，中医药对慢性病防治的作用愈发认可。基于“治未病”理论，探讨中医防治高血压病，为高血压社区管理提供新方向，采取不同防治措施后，加入中医“未病先防，既病防变”的健康管理方式，未病组及欲病组血压改善情况对比，效果显著［30］。通过大量关于中医治未病文献研究［31］，探寻构建中医治未病在高血压病社区可行性的理论模式，并进行体质研究深入社区基本卫生保障，对高血压病进行广覆盖、连续性、个体化社区干预，提高居民对高血压等慢性病防治意识，降低发病率、并发症发生率、死亡率，证明运用中医药对高血压病的干预是可行的，由政府主导、专家支持、平台宣传、企业赞助和社区实施共同实现。

3.4 中医特色健康护理 运用中医体质辨识，将社区高血压病人按中医基本体质对照表进行分类，并对其行中医特色的药膳、针灸、按摩等适宜技术作为护理方法，试验结果证实中医药适宜技术较普通护理可有效控制血压，且明显缓解症状［32］。江明等［33］根据干预措施不同，将社区老年高血压病人进行分组，试验组在常规降压药物治疗基础上给予中医健康护理措施，结果证明中医健康护理措施能有效提高病人认知度和依从性，改善不适症状，提高生活品质。

4 展 望

分析高血压社区管理模式，探索有利于社区高血压中医药特色管理模式的推广。首先，运用中医药健康教育，开展中医适宜技术及“治未病”教育讲座，普及广大病人尤其是老年人群，使其树立正确健康的慢病管理观念，帮助其改善生活习惯和改变不良生活方式。其次，建设医院-卫生站-社区-中医医师及全科医师的“四位一体”的中医慢性病管理体系，在分级诊疗、双向就诊情况下，建立完善的预防-诊疗-随访模式，以康复医师为主干力量，组织具有中医特色的高血压病康复小组。再次，加强社区医师慢性病管理培训，不仅对业务能力，同时也加强中医传统文化知识、医患沟通交流能力。

随着经济、工作及生活因素等影响，高血压病病人人数逐年增加，新挑战随之而来，规范化社区管理逐渐成为慢性病管理的基本方法。随着三级诊疗的逐步推进，慢性病基层管理推广逐渐惠及越来越多社区群众，中医传统适宜技术及“治未病”理念为高血压等慢性病防治提供了新方法，同时在实践中不断探索新的管理模式并加以完善是今后慢性病防治的关键。