自固定补片和聚丙烯平片在腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术中的应用及复发对比研究

诸葛晋 林御文 潘阳俊 裴广华 何世东

广州新海医院外三科，广东广州 510300

腹股沟疝为一种常见的普外科疾病，发病多与腹内压力高、腹壁肌肉强度低等有关，一旦腹股沟疝回纳形成嵌顿可致肠梗阻、肠坏死、肠穿孔、死亡等严重并发症[1]。手术为腹股沟疝的唯一治愈方法，近年来，腹腔镜下完全腹膜外疝修补术（TEP）广泛应用，其创伤小、并发症少、康复快，已被欧洲疝学会推荐为腹股沟疝的最优治疗术式[2-3]。腹腔镜下TEP能够使用补片进行无张力疝修补，可极大降低术后复发率，但经外科临床实践证明，其引发的异物感及慢性疼痛也应引起临床关注[4-5]。本研究主要对比了自固定补片与聚丙烯平片在腹腔镜TEP中的作用，以期为临床提供数据支持，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2017年1月在我院外科经腹腔镜TEP治疗的76例腹股沟疝患者为研究对象，所有患者均无手术及麻醉禁忌证，无凝血功能障碍及感染性疾病；排除复发疝、嵌顿疝，有下腹部手术史，合并免疫系统疾病或恶性肿瘤，严重脏器功能不全及随访资料不齐全的患者等。根据入院先后顺序随机分组，各38例，实验组：男29例，女9例，年龄42～76岁，平均（57.9±5.8）岁，其中直疝9例，斜疝26例，复合疝3例；单侧疝34例，双侧疝4例。对照组：男30例，女8例，年龄44～78岁，平均（57.8±5.9）岁，其中直疝8例，斜疝27例，复合疝3例；单侧疝35例，双侧疝3例。所有患者均自愿参与研究并签署知情情意书。经统计学比较未见两组基线资料有统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 手术方法

气管插管全麻后，患者取头低脚高（15°～30°）平卧位，在患侧脐旁（约0.5～1.0cm）做一长约1cm横切口，切开、分离皮肤、皮下组织显露腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，采用拉钩向上提起前鞘及腹直肌，充分显露后鞘；在腹直肌后鞘前间隙置入1cm Trocar并缝合固定，避免漏气及滑脱，充入CO2维持气腹压力为10～14mm Hg，在腹直肌与其后鞘间置入30°腹腔镜，在其直视下慢慢扩大腹膜前间隙；在脐耻连线的中上1/3、中下1/3各做5mm切口，腹腔镜下穿刺5mm Trocar，采用分离钳对Retzius间隙行钝性+锐性分离，直至显露耻骨联合及耻骨梳韧带，其后向外侧分离至腹膜前间隙，其中上方要达联合肌腱2～3cm处，下方要达耻骨梳韧带下方2cm处，内侧要达耻骨结节越过中线，外侧要达髂前上棘并使精索壁化（≥5cm），对于直疝疝囊，仅需游离，而斜疝疝囊，应与精索分离，并完成精索壁化。实验组应用自固定补片，为ProGrip免缝合自固定补片，规格为9cm×15cm，补片锚扣面朝外，沿长轴中线两边向内对折呈“烟卷状”，经1cm Trocar置入并在腹腔镜指引下推至腹膜前间隙，其后以肌耻孔为中心并与腹股沟韧带平行方向拉直补片，先按住中点，依次向下、向上展开补片，使整个肌耻孔及其周围区域被覆盖。对照组应用聚丙烯平片，规格为10cm×15cm，绕钳卷曲后置入腹膜前间隙修补疝区，并用Protack钉将补片固定。术后，常规以沙袋压迫患侧6h。

1.3 观察指标

记录两组的手术效果，包括手术时间、术中出血量、术后住院时间及住院费用；术后，统计两组的并发症（血清肿、阴囊气肿、慢性疼痛、异物感）发生率，其中慢性疼痛判断为视觉模拟评分（VAS）[6]＞3分且疼痛持续＞6个月；异物感判断为患者主诉，6个月后仍有异物感觉；随访观察1年，统计两组的复发率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组近期手术效果比较

所有患者均顺利的完成手术，经观察，两组的术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），但实验组的住院时间显著短于对照组，手术时间及住院费用比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组近期手术效果比较（±s）

表1 两组近期手术效果比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 住院时间（d） 住院费用（元）实验组（n=38） 84.73±3.94 10.87±2.53 4.12±1.03 6856.82±524.38对照组（n=38） 75.82±4.21 10.52±2.94 4.68±1.17 2431.73±248.95 t 9.526 0.556 2.215 46.993 P 0.000 0.580 0.030 0.000

2.2 两组术后并发症发生情况比较

术后，两组的血清肿、阴囊气肿发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），但实验组的慢性疼痛、异物感发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组复发情况比较

随访观察1年，两组均未见复发患者。

3 讨论

腹股沟疝为临床常见疾病，资料统计，其全球患病率约为1%～5%[7]。成人腹股沟疝不能自愈，手术为唯一治愈方法，其能消除疝相应症状，并减少或预防并发症发生[8]。现代材料工程的进步，使得人工合成的各种疝修补材料得以成熟及应用，并最终在20世纪80年代由美国学者Lichtenstein等[9]提出了以人工合成补片代替传统疝修补术的无张力疝修补术，使得腹股沟疝摆脱了以往术式术后并发症（术后感染、疼痛及血肿）发生率及复发率高的缺点。目前，使用补片的无张力疝修补术被认为是全世界性的疝标准治疗术式，其能将腹股沟疝的术后复发率降低到3%～5%[10]。

表2 两组术后并发症发生情况比较[n（%）]

疝外科学及腹腔镜技术的发展，使得腹腔镜下腹股沟疝修补手术（LIHR）被临床及患者广泛接受，其具有创伤性小、康复快、复发少等优势[11-12]。腹腔镜下TEP为LIHR中的一种，是在1993年由McKernan与Laws首次报道，通过腹腔镜技术的辅助，无需经腹腔即可分离出足够大的腹膜前间隙来放置较大面积补片，将补片覆盖在整个耻骨肌孔实施疝修补，整个操作过程均在腹膜外实施，能较好的保持腹膜完整性，有效避免了粘连、感染，被认为是当前腹腔镜疝修补术中的最佳术式[13]。国内外较多研究均证实，TEP治疗腹股沟疝的效果不差于开放腹股沟疝补片修补术[14-15]。

目前，聚丙烯材料为最为常用的TEP人工合成疝修补材料，其组织相容性好、感染耐受性高[16]，但经临床实践显示，普通聚丙烯补片易发生移位、卷曲及折叠，且置入后需固定，导致复发增多，虽然部分研究显示，不固定补片亦可以，但要求补片及覆盖面积需足够大，方能预防疝复发[17]。自固定补片是聚丙烯与聚乳酸的复合补片，属于轻量型补片，其能较好的解决普通聚丙烯补片固定还是不固定的问题，通过大量的聚乳酸微钩嵌入组织肌肉中即可自行粘附、固定，受力均匀、固定快，且不会损伤血管、神经，不会发生移位、卷曲；同时，聚乳酸微钩在15个月内即可分解吸收，抗感染力强，重量轻，患者远期舒适性更高[18]。

临床研究证实，自固定补片因不需缝合固定，因此，术后的慢性疼痛及异物感明显减轻[19-20]。本研究中，所有患者均顺利的完成手术，经观察，两组的术中出血量，术后血清肿、阴囊气肿发生率比较差异无统计学意义，虽然实验组的手术时间及住院费用显著多于对照组，但住院时间短于对照组，慢性疼痛、异物感发生率显著低于对照组，且随访观察1年，未见复发患者。提示应用自固定补片进行腹腔镜下完全腹膜外疝修补术需要未能明显降低并发症，但可明显减轻患者疼痛及减少复发风险，有利于患者恢复，改善疾病预后。

总而言之，在腹腔镜下完全腹膜外疝修补术中应用自固定补片能促进患者康复，减轻患者疼痛及减少复发风险，推荐应用，但其远期疗效及复发情况仍需临床加以研究观察。