PFNA与DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的对比研究

笪晓伟 李启中 郭海欧

广东省肇庆市高要区人民医院骨科，广东肇庆 526040

随着中国人均寿命延长，老年性股骨粗隆间骨折患者越来越多。股骨粗隆间骨折多见老年人，因老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折，由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，以往治疗方法是绝对卧床行骨牵引保守治疗，保守治疗容易引起髋内翻、全身肌肉萎缩、坠积性肺炎、多发性压疮、患肢深静脉血栓等并发症，伤残率及死亡率较高，占15%～20%[1]。目前，临床上多主张手术治疗[2]，常用的内固定方式分为髓外和髓内两种。本研究回顾性分析2013年7月～2016年7月我科收治的80例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料，分别采用微创股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）和动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）内固定治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者80例，入院时间在2013年7月～2016年7月，依据治疗方式的不同分为两组，其中PFNA组：男22例，女20例；年龄50～89岁，平均68.3岁；致伤原因：跌倒伤31例、车祸伤11例；受伤侧别：按AO骨折分类：A1型8例、A2型19例，A3型15例；术前合并疾病：糖尿病4例、心血管系统疾病15例、呼吸系统疾病12例。DHS组：男21例，女17例；年龄51～90岁，平均68.5岁；致伤原因：跌倒伤27例、车祸伤11例；按AO骨折分类：A1型8例、A2型14例，A3型7例；术前合并疾病：糖尿病3例、心血管系统疾病14例、呼吸系统疾病10例。患者入院后均行X线片等常规检查，评价患者心肺功能等情况。手术时间为伤后2～6d。本组80例患者分为PFNA组42例与DHS组38例，两组患者的骨折分类、性别、年龄、伤后手术时间及术前合并疾病差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 手术方法

两组均采用全身麻醉或腰硬联合麻，患者于骨科牵引床仰卧，患侧髋关节略内收牵引复位，C型臂X线机透视证实骨折复位满意。

PFNA组：在大转子顶端以上3～6cm作一2～5cm切口。探寻到大转子顶点偏外侧进针点，开口器开口，插入导针扩髓后旋入PFNA主钉。调整主钉插入深度，螺旋刀片位于股骨颈中下1/3，连接瞄准器将适合长度螺旋刀片打入股骨颈内，锁定螺旋刀片。根据患者情况选择静态或动态钻入远端锁定螺钉。

DHS组：在股骨大粗隆下作8～15cm的外侧切口。分离达股骨粗隆下，用135°颈干定位器于皮质前后位中点前倾10°～15°钻入导针，选取合适长短DHS螺钉，扩孔后置入DHS加压螺钉，选择适合长套筒度钢板，拧入加压尾帽并用螺钉固定。C型臂X线机透视证实位置满意，活动髋关节无异常，依次关闭切口，术毕。术后记录两组患者手术时间、切口长度及出血量。

1.3 术后处理

术后使用低分子肝素钙抗凝。术后第1、4、8、12、16周复查X线，以后每3月复查一次。术后第1天开始股四头肌收缩功能锻炼，可逐步在床上行髋关节功能锻炼；4周后扶拐下地不负重活动；6～8周摄X线片见有骨痂形成后方可使用助行器部份负重活动；骨折愈合良好后完全负重活动。

1.4 观察指标

比较两组手术时间、术中切口长度、术中出血量、骨折愈合时间。随访结束时髋关节功能采用Harris评分标准进行评定[16]，满分100分，90分以上为优、80～89分为良、70～79分为可、＜70分为差。记录并发症发生情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS15.0统计软件进行分析，符合正态分布计量资料以（±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料以百分数表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较

PFNA组手术时间、切口长度、术中出血量较DHS组小，骨折愈合时间较DHS组快，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

组别 n 切口长度（cm）骨折愈合时间（周）PFNA组 42 6.2±2.1 58.6±15.6 49.3±9.2 19.9±4.1 DHS组 38 10.2±2.3 109.3±20.5 74.5±12.1 23.5±4.8 t 6.045 7.141 5.428 7.931 P 0.021 0.019 0.014 0.017术中出血量（mL）手术时间（min）

2.2 髋关节功能比较

PFNA组患者术后髋关节功能恢复优良率为85.7%，较DHS组的60.5%高，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.130，P=0.023），见表 2。

表2 两组随访结束时髋关节功能比较[n（%）]

2.3 术后并发症发生情况比较

PFNA组术后并发症发生率为4.8%，较DHS组的18.42%高，两组比较，差异有统计学意义（χ2=10.727，P=0.013），见表 3。

3 讨论

随着我国人口老龄化趋势的加剧，老年性股骨粗隆间骨折患者也逐渐增多，由于老年患者多伴有糖尿病、高血压及冠心病等基础疾病，多主张采用手术治疗[2]。手术治疗的关键在于复位后给予有效的坚强内固定，术后尽早恢复运动能力，有效控制并发症发生[3]。目前临床常用内固定分为髓外和髓内内固定方式。

表3 两组术后并发症发生情况比较

髓外固定以DHS为代表，汪计等[4]认为DHS通过股骨头颈内拉力螺钉与髓外套筒钢板结合固定，对股骨颈头拉力较强大，对骨折断面骨质生长有促进作用。DHS内固定手术创伤较大，对股骨近端及头颈血运造成影响，股骨头坏死风险增大，DHS组出现2例股骨头坏死与此有关。髓外套筒钢板置入股骨粗隆时，骨量丢失明显增多，术后并发骨折风险增加。刘云等[5]认为髓外固定应力集中、力臂外移，术后应力骨折及松动风险较大，抗旋转能力较PFNA差。DHS组出现2例股骨近端骨折、2例内固定失效、1例髋内翻与DHS内固定股骨近端应力集中及骨量丢失较大有关。髓外固定装置具有力臂长、弯矩大等特点，在遇到骨质疏松明显以及不稳定股骨粗隆间骨折患者时，内侧股骨距受到的应力明显增大，容易导致切割、塌陷及钢板螺钉断裂。

PFNA为髓内固定，吴博等[6]认为PFNA股骨头颈内螺钉力臂内移，减少了钉棒结合处张应力，应力遮挡小有利于骨折愈合。邓长禧等[7]认为PFNA使用股骨头颈部抗旋转螺钉，螺旋刀片和骨质贴合紧密，抗旋及抗切出力高，术后恢复更快等优上点。夏春明等[8]认为PFNA生物力学设计合理。且具有创伤小、手术时间短、骨量丢失少、并发症少、负重早等优点。PFNA组切口平均长度（6.2±2.1）cm较DHS组小，PFNA内固定只要2～3个小切口，对于髓内钉较短选择2个小切口，较长髓内钉可以开3个小切口。术中只要在粗隆上方开个切口，通过粗隆上外侧扩髓进入髓腔内，股骨头颈防旋螺钉及远端锁钉只要开1～2个小切口便可置入固定，无需做软组织及骨膜剥离，手术创伤较小，相对微创。

PFNA组平均骨折愈合时间较DHS组快，与其对周围组织干扰小，无骨膜剥离，不暴露骨折端有关，从而有效保护骨折端血运，股骨头颈处扩孔及股骨干骨量丢失明显减少，骨折术后愈合更快[9]。张涛等[10]通过系统评价分析了PFNA与DHS对国人股骨粗隆间骨折的疗效，同样认为PFNA与DHS相比具有明显优势。PFNA股骨髓内主钉在近端外偏角便于术中插入髓腔内，同时免了局部应力集中而易导致股骨干骨折缺点[11]，PFNA组中未出现股骨骨近端骨折情况与些有关。出血量是患者和外科医生共同关注问题[12]，老年患者各器官功能减退，较少出血对内环境影响更小，术后无需输血，失血量多少对机体修复能力有一定的影响，并且直接影响骨折愈合时间。DHS对粗隆起下软组织、肌肉及骨膜进行广泛切开分离，出血量多，张记恩等[13]研究表明，广泛对骨膜剥离是引起股骨头坏死原因之一。本研究中DHS组术中出血量为（109.3±20.5）mL较PFNA组多。

手术时间越长，风险越高。老年患者对手术时间耐受程度不同，增加术中麻醉用药量和处理难度。有研究表明老年患者围手术期并发症或死亡率较青年人高3倍[14]。麻醉时间较长易发生麻醉并发症，如术后低血压，心率减缓等[15]。本研究中PFNA组手术时间为（49.3±9.2）min，较DHS组短。

综上所述，PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折方法操作简便，手术时间短，手术创伤更小，出血更少，术后并发症少。既符合AO坚强固定理念又体现了BO微创外科精髓，对老年患者股骨粗隆间骨折是一种理想治疗方法，值得临床应用。