前哨淋巴结检测技术在早期宫颈癌中的应用

刘青 刘开江

作者单位：200001上海 上海交通大学医学院附属仁济医院妇瘤科

早期宫颈癌患者腹膜后淋巴是否出现转移与其预后和后续治疗密切相关，标准的治疗术式为完整的盆腔淋巴结切除和根治性子宫切除术。早期宫颈癌患者仅有15%~20%存在淋巴结转移，意味着80%以上的患者无需系统切除淋巴结［1］。前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是指肿瘤淋巴结转移的第一站淋巴结，可以反映肿瘤转移状况。前哨淋巴结示踪指通过示踪剂显示SLN的分布，指示SLN的位置。在前哨淋巴结示踪的情况下，通过前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）判断淋巴结转移的状况，从而避免系统性淋巴结切除，可减少系统性淋巴结切除带来的一些不良反应，如下肢水肿、神经损伤、血管损伤等［2］。本文就SLN检测技术在早期宫颈癌中的研究进展作一阐述。

1 SLN示踪应用于早期宫颈癌的历程

2000年，DARGENT等［3］应用美兰示踪35例早期宫颈癌，证实了在早期宫颈癌中应用蓝染剂显示SLN可行。2007年，ALTGASSEN等［4］报道了590例宫颈癌患者行SLN示踪的前瞻性多中心队列研究，结果显示SLN显影率达86.6%，敏感度为77.4%，但在肿瘤直径小于2 cm、双侧淋巴结显影以及联合示踪的情况下，敏感度高于总体。基于此结论，2011年进行了 SENTICOL（Ganglion Sentinelle dans le Cancer du Col）研究［5］，其利用锝和染色剂联合示踪SLN，发现联合示踪在早期宫颈癌中的敏感度为92.0%，阴性预测值为98.2%，且双侧盆腔淋巴结均显影的比例占了86.6%，诊断转移的敏感度达100.0%。2011年美国纪念斯隆凯特琳癌症中心提出早期宫颈癌中SLN示踪的流程图，另外还强调了病理超分期检查在其中的应用［6］。这些结果被NCCN采纳，成为SLN应用在早期宫颈癌的主要依据。2014年，NCCN首次提出FIGO分期（2009）ⅠA1期合并淋巴脉管间隙浸润（lymphovascular space invasion，LVSI）以及ⅠA2、ⅠB1 和ⅡA1 期的宫颈癌患者，在系统性盆腔淋巴结切除中可以考虑SLN示踪（2B类证据）。2017年，NCCN将宫颈癌SLN示踪由2B类证据提高为2A类证据，且不强调双示踪剂联合示踪，认为吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）显影率与联合示踪相似，至2019年最新版本的NCCN关于宫颈癌SLN示踪的意见未做更新。尽管NCCN未提出由SLN示踪完全取代系统性盆腔淋巴结清扫，但承认SLN示踪在早期宫颈癌治疗中安全可行［5］。

2 SLN示踪患者的选择

NCCN推荐SLN示踪应用在FIGO分期（2009）ⅠA1期合并LVSI，以及ⅠA2、ⅠB1和ⅡA1期的患者且认为安全，同时强调肿瘤直径小于2 cm的患者效果更可靠。欧洲妇科肿瘤指南认为该期别的宫颈癌患者，SLN活检结合盆腔淋巴结清扫优于系统性盆腔淋巴结清扫。2018年FIGO［7］认为在早期宫颈癌如ⅠA期、ⅠB1期和ⅠB2期患者中，SLN可能有一定作用，但同时提到如存在LVSI，建议直接行盆腔淋巴结清扫。笔者认为，ⅠA期患者淋巴结转移率不高，这类患者行盆腔淋巴结清扫的主要目的是对盆腔淋巴结状态进行评估，而不是切除淋巴结，且患者预后较好，更需关注术后生活质量，因此建议这一期别的患者在严格遵守NCCN操作流程下，积极尝试SLN示踪。此外，在ⅠB1期患者中，目前大多数研究认为肿瘤直径小于2 cm时，SLN检出率、敏感度和阴性预测值较高，因此肿瘤直径小于2 cm的患者建议SLN示踪；而肿瘤直径大于2 cm的患者，显影率和敏感度明显下降，失败率较高，需慎重。肿瘤大小影响SLN显影和敏感度可能有以下原因：⑴肿瘤较大，正常宫颈结构较少，注射示踪剂较困难，影响显影率；⑵肿瘤较大，发生淋巴结转移概率亦增加，堵塞淋巴管，导致示踪剂发生转向可能性大，从而影响真正转移淋巴结的检出率。对于ⅡA1期的患者，如果有正常的宫颈组织，可以尝试SLN示踪，但是此类患者由于病变更广泛，注射示踪剂难度增大，显影率会进一步降低。对于肿瘤直径大于2 cm或超过ⅡA1期别的患者，由于手术并非首要选择，且淋巴结转移率进一步增加，因此不建议SLN示踪作为治疗的标准方案。

3 SLN示踪剂的选择和使用方法

3.1 示踪剂的分类和选择

宫颈癌SLN常用的示踪剂目前有3种：⑴染色剂，包括蓝染剂（如亚甲蓝、专利蓝、异硫蓝）和纳米炭；⑵放射性物质，其中锝99最为常用；⑶荧光染色剂ICG。示踪方法有单独示踪和联合示踪。单独示踪多为单独染色剂或者单独放射性核素。单独染色剂主要以蓝染剂为主，但是显影率和敏感度较联合示踪低［8］。纳米炭为染色剂的一种，作为特殊的淋巴示踪剂，由于其大分子特性只能进入淋巴管，在淋巴显影方面显示了独特的优势，但目前只在国内批准用于淋巴结示踪，且未见妇科肿瘤大数据多中心报道，其效果尚待进一步证实。放射性核素临床上最常用的是锝99，其优点是可以长时间停留在SLN而不进入后续淋巴结，为SLN的识别和切除保留了充足时间；缺点是需要特殊的检测仪进行检测，且放射性物质需特殊管理。锝99和染色剂联合示踪是NCCN指南推荐的双侧显影率和敏感度最高的方法，也被认为是标准的示踪方法。ICG是近红外荧光染料，最早应用于眼科，近年来开始应用于SLN示踪。一项Meta分析结果显示ICG显影率和双侧显影率与联合示踪相比无明显差异［9］。BUDA等［10］报道ICG在早期宫颈癌中的显影率可达100.0%。BEDY SKA等［11］指出仅在患者出现淋巴结转移或者术者明显缺乏经验的情况下，才会造成ICG示踪失败。基于近年多项研究［12-13］，NCCN在2017年提出了ICG可作为新的示踪剂，认为其可获得与联合示踪同样的效果。ICG优点为易于得到，正常光线下即使污染宫颈周围组织，亦不影响操作，但是需要特殊设备，同时存在弥散快、短时间内易进入后续淋巴结等问题［14-16］。目前作为宫颈癌SLN示踪剂，锝99的使用和推广明显受限，ICG在临床上有广泛的应用前景，而单独染色剂在条件有限的医院可应用于临床，但是要关注其显影率较低、敏感度差等问题。

3.2 示踪剂的注射方法

宫颈癌SLN示踪剂的注射部位NCCN推荐采用4点法（3、6、9、12点）注射，也可选择 2点法（3、9点）注射。关于注射深度，有研究［17］采取上皮（即1~3 mm）注射，也有采用深浅二部（2~3 mm和1~2 cm）分别注射的方法［18-19］。注射的剂量和浓度根据示踪剂而定。注射速度尽量减慢，有利于显影成功，对于一次注射未能出现双侧盆腔显影的病例，应考虑未显影侧再次注射，以增加双侧显影率。

4 宫颈癌SLN的分布及数量

4.1 SLN的分布区域

多数研究发现宫颈癌SLN主要位于髂外血管区域和髂内血管（含闭孔）区域，这些区域被认为是宫颈癌SLN的常规引流区域。但是随着研究的深入，亦发现一些SLN位于非常规引流区域。 SENTICOL研究［20］发现，38.2%的宫颈癌患者在非常规引流区（腹主动脉旁、髂总、子宫动脉旁）发现1个或者多个SLN，其中5.1%的患者仅在非常规区域发现SLN；同时，在SLN阳性患者中，有17%的阳性SLN出现在这些非常规区域。另有报道显示，SLN出现在髂血管以外区域的概率为12.4%~24.0%。2017年美国MD安德森癌症中心［21］进行的188例患者SLN的对照研究发现，髂血管区域以外的SLN占了26.5%。也有研究报道一些特殊部位如骶前区域SLN占5.0%［22］。以上研究结果给宫颈癌的淋巴引流途径带来了新的挑战和思考。首先，部分SLN显影的区域在早期宫颈癌常规盆腔淋巴结清扫中并未涉及（如腹主动脉旁淋巴结、骶前淋巴结），或者在术后病理检查中容易遗漏（如子宫动脉旁淋巴结），但这些淋巴结作为宫颈癌的SLN出现，甚至有些作为唯一的SLN出现，提示常规淋巴结清扫可能会遗漏一些重要的第一站淋巴结，甚至可能是已经出现转移的淋巴结，因此需引起足够重视。其次，在应用SLN示踪过程中，发现一些部位淋巴管出现了显影，但其指向的淋巴结并未出现显影，分析原因可能与时间过短、注射剂量不足或者过早切断初始淋巴管有关，但是这些所指的淋巴结也应该作为SLN切除，以免遗漏。再次，虽然研究表明大多数宫颈癌淋巴引流按照宫旁到髂血管内侧向上引流的方向，但也观察到存在为数不少的不同于该引流途径的病例，因此需对宫颈癌的淋巴引流展开进一步研究。

4.2 SLN的数量

SLN的数量与应用的示踪剂有关，虽然SLN定义为淋巴结转移的第一站淋巴结，但是由于示踪剂在SLN中停留的时间不一样，示踪的种类和方法不同，甚至术者的经验不同，都会影响对SLN的判断。研究报道患者SLN的数量一般为1~24枚不等，中位数为2~3枚，AGO研究中联合示踪SLN的平均数甚至达到5枚［4-6，9］。锝 99 可以停留在 SLN 长达 24 h，且不向下一级淋巴结显影，可以准确定位SLN。染色剂和ICG注射后5~30 min内SLN即显影，随后很快引流至后续淋巴结，易误将后续淋巴结计算为SLN。另外，不同示踪剂的组织穿透性不同，也会造成深部SLN遗漏，从而影响SLN的数量和准确性。因此，SLN的数量应根据具体情况决定，笔者认为，如果是染色剂或者ICG示踪，在双侧显影的情况下，2~10枚SLN被切除较为合适。

5 宫颈癌SLN示踪实施的注意事项

2014年NCCN提出了SLN示踪的遵守操作流程且沿用至今。这个操作流程来源于2011年美国纪念斯隆凯特琳癌症中心的一项研究，该研究认为如果按照此流程，75%的患者可以避免不必要的盆腔淋巴结清扫，重点强调了在SLN中双侧淋巴结显影的必要性和病理超分期检查的重要性。

关于双侧盆腔淋巴结显影，研究表明［23］，无论采用何种示踪方法，只有在双侧盆腔淋巴结都显影的情况下，才会得到高的灵敏度和阴性预测值，因此也把双侧显影率作为评价示踪剂优劣的指标之一。单侧显影的原因，除了注射的技巧外，肿瘤细胞转移堵塞淋巴管可能是不显影的主要原因之一，因此对于不显影侧的淋巴结必须系统切除。

病理超分期检查也是SLN示踪中不可缺少的环节，对于早期宫颈癌患者，若进行系统性盆腔淋巴结清扫，常规的HE染色即可；但是对于仅做SLN示踪的患者，为了降低转移风险，NCCN要求对所有切除的SLN进行病理超分期检查。所谓的病理超分期是对前淋巴结进行连续切片和免疫组织化学染色，从而对前哨淋巴结进行病理学评估的一种方法［24］，可发现常规HE染色无法发现的肿瘤微转移和孤立肿瘤细胞［25］，由于肿瘤微转移与患者预后相关，因此SLN必须进行超分期病理检查，以决定后续治疗［26-27］。术中快速病理检查是术中常用的用于判断是否存在淋巴结转移的方法，但是受时间显示短、取材不全以及染色方式等限制，诊断准确性受影响，易出现误差［28-30］。2011年美国纪念斯隆凯特琳癌症中心研究中，25例SLN转移的患者中4例为HE染色检查阴性而病理超分期检查发现微转移，将转移率提高了3.5%（4/114）［6］。 美国MD安德森癌症中心的研究亦显示27例转移患者中，6例为超分期病理检查诊断［21］。由于肿瘤微转移与患者预后相关，因此NCCN强调所有HE染色阴性的SLN，术后必须进行病理超分期检查，以发现肿瘤微转移，而对于术后超分期病理检查为阳性者，建议再次行同侧盆腔淋巴结清扫［31］。

6 小结

目前研究发现宫颈癌患者淋巴结不管是数目还是分布均不同，部分研究显示，SLN亦可出现在非常规区域，提示对所有患者行相同区域的淋巴结清扫存在遗漏风险，因此应该重视早期宫颈癌SLN的研究。对于SLN示踪适应证，建议为肿瘤直径小于2 cm，且可以见到部分正常宫颈结构。染色剂、锝99和吲哚菁绿等示踪剂各有优缺点，但均应追求双侧盆腔淋巴结显影，以提高SLN的检出率。目前SLN研究中仍然存在一些问题，除了临床医师要提高SLN检出率外，还亟需解决术中病理超分期等问题。