早期宫颈癌腹腔镜手术治疗的思考

陆安伟 周莉

作者单位：深圳 518034 南方医科大学深圳医院妇科

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，治疗方法主要为手术和放疗［1］。1992年美国学者NECHAT报道了世界上第一例腹腔镜宫颈癌根治术［2］。之后随着微创观念深入人心，以及腹腔镜器械不断研发，腹腔镜手术越来越多被应用于宫颈癌手术治疗。与传统开腹手术比较，腹腔镜手术具有出血量较少、住院时间缩短、创伤少、术后快速康复等优点［3-7］。但是早期宫颈癌腹腔镜手术治疗后仍然有较高的复发率和死亡率，原因可能与腹腔镜手术操作未充分遵循无瘤原则，以及举宫器和CO2气腹的使用导致癌细胞扩散种植有关，本文将对此以及腹腔镜宫颈癌手术的无瘤操作步骤进行概述。

1 宫颈癌腹腔镜手术治疗的新观点

2018年11月，《新英格兰医学杂志》发表美国MD安德森癌症中心RAMIREZ等［8］关于宫颈癌腹腔镜手术与传统开腹手术疗效对比的RCT多中心研究结果，以及美国哈佛医学院MELAMED等［9］的回顾性研究，颠覆了既往对宫颈癌腹腔镜手术的观念。这两项研究均比较了早期宫颈癌开腹（开腹组）和腹腔镜宫颈癌手术（微创组）治疗的肿瘤结局，得出了相似的结论：微创组与开腹组相比，无瘤生存率和总体生存率更低，且具有较高的复发率和病死率，即早期宫颈癌腹腔镜手术的肿瘤学结局较开腹手术差，这一结论震惊了全球妇科肿瘤学界，让妇科肿瘤专家困惑的同时亦唤起了反思。分析RAMIREZ等关于宫颈癌腹腔镜手术与传统开腹手术疗效对比的研究（微创组 319例，开腹组312例），发现微创组复发24例，开腹组复发7例，微创组复发率约为开腹组的6倍，其中阴道穹隆复发例数微创组与开腹组相当，分别为4例和3例，但两组的盆腔+腹腔+远处+多处复发例数差别较大，微创组为17例（盆腔7例，腹腔1例，远处复发2例，多处复发7例），开腹组仅为3例（无盆腔和腹腔复发，远处复发1例，多处复发2例）。可见，两种术式的术后阴道残端复发率相似，若盆腔+腹腔+远处+多处复发例数降低，微创组复发例数即可减少，因此关注宫颈癌术后复发并分析其复发的原因尤为重要。

2 宫颈癌腹腔镜手术癌细胞转移的因素

宫颈癌的主要转移方式是直接蔓延、淋巴转移和血行转移，既往研究发现引起癌细胞转移的因素较多，主要包括以下几方面［10］：⑴毛细淋巴管的形态特征是癌细胞脉管转移的基础，而毛细淋巴管具有管壁较薄，仅由一层连续的内皮细胞和少量结缔组织构成；无基膜或基膜不完整；内皮细胞常相互重叠；内皮细胞连接处常有间隙，处于开放状态；内皮外有锚丝等特点。⑵机械压力可促进癌细胞进入淋巴管。癌细胞具有旺盛的繁殖能力，当肿瘤体积增大，肿瘤内部压力增加，肿瘤组织本身的机械压力及局部张力增强，从而牵引结缔组织，锚丝被牵拉，导致毛细淋巴管管腔扩大，由于内皮细胞间的连接处于开放状态，癌细胞得以迅速进入毛细淋巴管。⑶具有生长活力的癌细胞从原发部位脱落，可能种植在其他部位。如上所述，毛细淋巴管的结构特点、机械压力、癌细胞种植可能是癌细胞转移的主要因素。而早期宫颈癌腹腔镜手术如何引起癌细胞转移是值得关注的问题。

3 宫颈癌腹腔镜手术中可能引起癌细胞扩散和转移的因素

3.1 举宫器的使用

与手术的无菌原则一样，恶性肿瘤手术中必须遵循无瘤原则［11］。宫颈癌腹腔镜手术中，使用举宫器可以改变宫颈周边组织的张力，有利于术者打开腹膜，分离间隙，游离输尿管隧道，以及更容易切除宫颈周围的韧带。但举宫器的使用，可能违反了恶性肿瘤手术的无瘤原则，例如：⑴举宫器的使用可能使癌细胞脱落于阴道内，且举宫器种类繁多，每种举宫器的使用都有可能使癌细胞脱落于阴道内，特别是广泛应用螺纹芯固定宫颈的杯状举宫器，由于其与肿瘤接触面较大，易引起宫颈癌细胞脱落。⑵上举宫器时，可能造成子宫穿孔，导致肿瘤细胞从穿孔处播散至腹腔。⑶宫颈癌可能引起宫体转移，使用举宫杯时可能将宫体的癌细胞经输卵管挤压到腹腔，引起癌细胞种植。

⑷使用举宫杯时对肿瘤体的挤压，可能造成癌细胞从宫颈上的毛细淋巴管转移到全身各处。

3.2 淋巴结清扫术不规范

以盆腔淋巴结清扫术为例来说明这个问题。盆腔淋巴结清扫术遵循的手术原则是“由上到下，由外到内，由浅入深，整块切除”，但在实际操作中，部分术者先清扫股深淋巴结，再清扫髂总淋巴结，这样操作由于挤压，易导致淋巴管或淋巴结中的癌细胞扩散。在清扫的手法上，有的术者用超声刀精剪细裁闭合血管和淋巴管断端，出血很少，创面干净；有的术者采用“撕剥式”盆腔淋巴结清扫，出血较多，术野模糊，且开放的毛细淋巴管可能在CO2气腹压力下，引起癌细胞“被动式的脉管浸润”。肿大的淋巴结一般要求术者尽量锐性分离，切忌将肿大淋巴结切破，而应将肿大淋巴结完整切除。整块切除淋巴结后，应将淋巴结装入袋中，并收紧袋口。但临床操作中，部分术者在未将清扫的淋巴结装袋的情况下，随意将淋巴结放在髂窝，甚至上腹部，这亦可能导致癌细胞在腹腔种植。亦有研究者不采用整体切除，而采取分区切除法，将髂总、髂外、闭孔等部位的淋巴结分别切除后各自从穿刺鞘处取出，可能造成癌细胞扩散［12］。因此，应严格按照盆腔淋巴结清扫术手术原则，规范进行淋巴结清扫术，尽量避免癌细胞扩散。

3.3 阴道残端处理不妥

在宫颈癌腹腔镜手术中，处理宫颈周边韧带后，术者可能在有气腹压力的状态下于腹腔镜直视下将阴道离断并缝合阴道残端，即“全腹腔镜下宫颈癌根治术”，但这种操作可能将阴道内脱落的癌细胞带入盆腔及腹腔中，引起癌细胞种植。也有学者报道，在完成腹腔镜广泛子宫切除术后，将阴道中上段套扎，再于套扎线之下环切阴道，可减少术后复发［13］。

3.4 CO2的使用

CO2因其无色、无味、非易燃性，且在血液中的溶解度高而不易产生气体栓塞，已成为气腹腹腔镜最常用的气体，CO2气腹腹腔镜亦广泛应用于宫颈癌的手术治疗。MOREIRA等［14］进行的动物实验结果显示，CO2气腹高气压可刺激游离的腹膜癌细胞运动，且不同的气腹压力对癌细胞生长的影响有所差异。廖维荣等［15］研究发现癌细胞可随气腹压力增高而生长加快，且CO2气腹的影响大于氦气。马睿锐等［16］报道，CO2气腹压力可导致腹腔内暂时缺血、缺氧，诱导缺氧诱导因子1α（HIF-1α）生成，而HIF-1α表达增强可刺激肿瘤相关蛋白及基因转录，促使血管内皮生长因子（VEGF）大量生成，从而增强癌细胞在腹腔中生长及转移。CO2气腹因腹腔膨胀的机械压力及化学损伤可破坏腹膜的完整性，使腹膜间皮细胞受损、基底膜暴露，基底膜下的结缔组织随之剥脱，致使癌细胞生长和转移［17］。也有研究认为，CO2气腹可造成腹腔内pH值下降，而酸性环境会损害机体的局部防御机制而影响免疫功能，从而导致癌细胞生长加速［18］。此外，宫颈癌腹腔镜手术时间往往较长，长时间使用CO2亦可能是术后复发的原因之一。

4 宫颈癌腹腔镜手术需注意的事项

基于RAMIREZ等报道的RCT多中心研究结论，即早期宫颈癌腹腔镜手术的复发率和死亡率增加，2019年美国NCCN指南建议早期宫颈癌患者若采用腹腔镜手术，必须告知患者腹腔镜手术的风险。毋庸置疑，腹腔镜技术是一项有益的技术，但在进行宫颈癌腹腔镜手术时，应该尽量采取措施以减少术后复发率。

4.1 举宫器使用的注意事项

举宫器的使用可能违反了肿瘤手术的无瘤原则，目前已有较多的妇科肿瘤专家开展了经阴道塞纱布、缝合子宫体用缝线牵拉子宫等方法，顺利完成了腹腔镜下的宫颈癌根治手术。简易举宫器由于接触面远小于杯状举宫器，可能减少杯状举宫器的副作用。国内已有厂家在研发一次性举宫器，该型举宫器避免了传统举宫杯对宫颈的挤压，以及避免简易举宫器对宫颈组织的钳夹等，但其有效性还有待证实。

4.2 CO2使用的注意事项

目前CO2的气腹腹腔镜仍为宫颈癌腹腔镜手术的主要使用方法。免气腹腹腔镜可减少CO2带来的诸多影响，但普及率较低，手术医师操作亦不熟悉。也有学者建议采用惰性气体氦替代CO2作为气腹，但其价格远高于CO2。此外，值得注意的是，术中使用CO2气腹压力不应设置太高，要避免腹压突然增高、突然减低的操作方法，以免形成“烟囱效应”，导致细胞扩散。

4.3 规范腹腔镜的手术操作

为符合肿瘤手术的无瘤原则，减少医源性肿瘤播散，提出以下宫颈癌手术步骤，供参考：⑴手术顺序。先行盆腔淋巴结清扫，再行宫颈癌根治术。但值得注意的是，即使是开腹宫颈癌手术，手术顺序亦存争议，对于先清扫淋巴结还是行根治术看法不一。⑵盆腔淋巴结清扫注意事项。①打开腹膜后，先用超声刀等能量器械划定切断髂总淋巴结上界，以防牵拉挤压导致癌细胞上行转移；沿腰大肌表面外侧方处理髂外淋巴结外侧边界；切断股深淋巴结下界；沿侧脐韧带内侧处理淋巴脂肪组织，达到闭孔神经下方，通过以上方法，可能减少淋巴结清扫术中由于牵拉等原因导致转移到盆腔淋巴结内的肿瘤扩散。②必须实施系统整块淋巴结切除，对于各组淋巴结，特别是肿大的淋巴结，应尽量完整切除，切忌不要切破，避免医源性的癌细胞种植。此外，还要避免“撕剥式淋巴结淸扫”，阻断气腹压力促进癌细胞进入淋巴管。③较大创面出血时注意及时止血，减少形成被动癌栓的机会。④清扫完毕即将淋巴结装袋，并将袋口收紧，严禁将未装袋的淋巴结随意放置在盆腔及腹腔的各个部位。⑤一侧盆腔淋巴结清扫结束后即用蒸馏水反复冲洗术野；⑥淋巴结的取物袋经阴道取出。⑶宫颈癌根治术注意事项。①手术开始先凝闭双侧输卵管，可能减少癌细胞逆行进入腹腔；②凝闭双侧输卵管后用蒸馏水冲洗盆腔；③选择阴道塞纱布，或者腹腔镜下缝合子宫体牵拉子宫，若选择上举宫器，建议在腹腔镜监视下放置简易举宫器，避免子宫穿孔；④剪开宫颈周围腹膜，先不游离输尿管隧道，首先应打开膀胱侧间隙、拉氏间隙、冈林氏间隙、阴道直肠间隙，用能量器械凝闭、切断主韧带及骶韧带，避免举宫或牵拉子宫时癌细胞进入主韧带及骶韧带的淋巴管及血管；⑤处理主韧带及子宫骶骨韧带后，再完成宫颈癌的其他步骤，如输尿管隧道的充分游离、膀胱宫颈韧带的处理等；⑥处理宫颈周边的韧带后，用蒸馏水冲洗盆腔。⑷阴道的切除。充分冲洗盆腔后，免去气腹；冲洗阴道后，经阴道途径切断1.5~2.0 cm的阴道；将子宫从阴道取出后，经阴道取出装袋的淋巴结；经阴道缝合阴道残端，缝合后再次用蒸馏水冲洗阴道。⑸再次形成气腹。头高臀低位，腹腔镜监视下自上而下用蒸馏水反复冲洗腹腔及盆腔，然后放置引流管，结束手术。

综上所述，宫颈癌腹腔镜术后复发率及死亡率较开腹手术增加，可能由多因素造成，值得注意的是，妇科肿瘤医师在实施宫颈癌腹腔镜手术时，严格遵循无瘤原则，规范手术操作，慎用举宫器，避免“撕剥式”淋巴结清扫术等措施，有望降低腹腔镜手术后的宫颈癌复发率及死亡率。