种植牙的专业维护*

时 权 刘洪臣

口腔健康与维护是全身健康的重要基础之一，人工种植牙患者的口腔健康和维护尤为重要[1-4]。随着技术的发展、材料的改进，口腔种植牙已经成为了临床上修复牙列缺损、缺失患者的常规手段。虽然种植牙的成功率较高，文献报道10 年成功率普遍超过90%[5-6]，随访16 年的成功率为82.9%[7]，但受种植体相关疾病困扰的患者的数量也在逐渐增加[8]。为了保证种植牙健康与功能，人工种植牙患者自身做好种植牙的家庭维护与口腔医生进行的种植牙专业维护十分重要。接受过种植修复治疗的患者都应接受个性化，系统性和持续的种植牙及其周围组织维护治疗。专业维护的目的在于早期发现、去除影响种植体健康的不良因素，防止种植体相关疾病的发生发展；积极治疗种植体周围疾病，保证种植体周围软硬组织健康。本文对人工种植牙专业维护的内容、方法等进行介绍，以期为口腔医生的临床实践提供指导，为制定种植牙专业维护的标准与规范提供借鉴。

1.复诊周期

患者接受种植牙修复后应与医生进行适当的、规律的、周期性的复诊。在种植体上部的修复体完成后，患者即应开始定期复诊，建议患者在修复后的第一年复诊的频次稍多，一般应该修复后1～2周、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月进行复诊[9]，以期早期发现相关问题或隐患，做到早发现，早处理。第一年后应该对患者种植体周围组织进反应性进行评估，此时应确定患者之后合适的种植体维护复诊周期，常规是第一年后定期每年复诊1 次，但如果患者是种植体周围组织疾病的高风险患者，则应增加复诊频次[10-11]。例如，有侵袭性牙周炎病史的患者，表明对牙周和种植体周围疾病的易感性增加，应考虑更短的复诊间隔，如果可能应改为每4～6 个月复诊一次。

2.种植牙患者的检查与评估

2.1 问诊的主要内容 在患者复诊时，应先进行相关问诊。首先，了解患者复诊间期的全身疾病史用药史与口腔治疗史的变化[12]，确保对患者相关情况的掌握，及时发现相关的高危风险因素，避免只重局部(种植牙)，不重整体(全身健康情况)。其次，询问患者种植牙的使用情况，是否有不适的症状或者不满意的地方，便于及时发现问题，协助患者解决问题。

2.2 口腔卫生评估 口腔卫生良好的患者往往会延长种植体的使用寿命。口腔医师应仔细的评估患者的口腔卫生情况，检查菌斑、牙结石的存在与分布，及时发现患者自我口腔维护中的不足，并做好相关的口腔卫生宣教，督促患者提高口腔卫生状况。建议在每次患者复诊维护时进行一些客观形式的牙菌斑监测并记录，以便对口腔卫生进行纵向评估。虽然本文重点是介绍种植牙的专业维护内容，但是患者的自我维护是种植体成功的前提，具有不可替代的作用，因此应做好相关口腔卫生宣教，其内容可参考相关文献[13-15]。

2.3 软组织检查 种植牙周围的软组织检查对于评估种植牙的健康状况十分重要，其中的内容与方法也很多。

2.3.1 软组织视诊检查 首先观察种植体周围软组织的形态、质地，如黏膜发红，肿胀，轮廓和变化，是否有瘘管、脓性分泌物的存在等。如存在上述情况，则说明种植体周围存在炎症状态，应及时明确病因，进行相应处理。

2.3.2 种植体周围临床探诊深度 临床探诊是种植体周围组织监测的重要且可靠的诊断方式。与自然牙类似，测量应该用牙周探针从近颊、颊、远颊、近舌、舌和远舌部进行。在组织学上，种植体的表面周围没有结合上皮，因此对探测的抵抗力较弱。众多研究者强调为避免不合适的力值对结合上皮或种植体表面造成伤害或损伤，必须用轻微不超过0.25N 的力进行探诊，且推荐使用塑料或钛探针[16-18]。

如果周围组织是健康的，一般种植牙周围的探诊深度通常小于4mm[18]。骨水平或骨下水平的种植体可能表现出稍大的临床探测深度[12]，应避免将此种情况与疾病状态混淆。在最终的修复体戴入时，应记录探诊深度的初始基线，以便于在随后的复诊检查中与基线数值进行比较。

2.3.3 临床探诊出血 牙周探诊出血是界定种植体周围组织健康与疾病的重要指标与临床检查手段。[16,18,19]探诊时建议沿龈缘进行，应避免探诊时插入过深或是用力过大，引起出血的假阳性。

2.3.4 角化组织的评估 关于角化组织的存在与否对植入物的长期健康的影响，文献中没有达成共识。但目前相关领域的专家学者倾向于认为缺乏角化龈与菌斑积聚、软组织退缩，牙龈炎症之间存在关联，角化龈组织形成的“领圈”作用可以形成较好的软组织封闭，保护种植体[9,20,16,17]。因此，建议口腔医生对种植体周围角化龈进行检测与评估，必要时进行手术增加角化龈宽度，对于口腔卫生不良的患者尤应引起注意。

2.3.5 美学区域牙龈评估 在前牙区对于红色美学要求较高，除了关注种植体周围牙龈组织的健康状况外，还应注意检查种植牙周围牙龈组织的颜色，位置是否与邻牙相协调；牙龈乳头位置以及是否存在黑三角等。

2.4 骨水平检查 如果临床检查发现患者存在探诊深度增加、附着丧失等表现，提示患者可能存在种植体周围炎，则需要借助X 线检查检测种植体周围骨水平，明确诊断。常规建议患者每年进行一次X 线检查。但也有文献指出在种植体维护阶段，可根据需要来拍摄X 线片，而不是根据既定的方案[10]。

口腔医师应记录种植体植入后骨水平与修复体戴入后骨水平的基线，以便在后期复诊维护时作比较，评估骨水平的状态与变化。应注意的是，一些骨水平的种植体连接基台后不久，可能产生0.2～2.0mm 的凹陷吸收，这是正常的骨重塑现象，应避免将此类吸收误诊为种植体周围炎[12,22]。

最好能使拍摄X 线片的技术标准化，这样才能更准确的观察到种植体周围骨水平变化。此外，还应根据X 线片观察种植体上部结构是否完全就位，是否存在粘接剂形成的悬突等，以避免造成相关的并发症。

2.5 种植-修复体检查

2.5.1 种植体动度检测 患者进行种植体维护复诊时，应检测种植体的动度，如果发现种植体的松动，应确认种植体松动的原因，是由于炎症导致种植体骨结合丧失还是有修复体负载过重导致。但如果整个种植体变得可移动，则认为种植失败并且尽早去除种植体。对于多单元的修复体例如连冠等，必要时可将上部结构取下，检测每个种植体的动度，以防有松动的种植体被掩盖。

2.5.2 修复体检查 应对修复体进行全面的检查[23]，首先检查修复体的连接、粘接状况，是否有松动，脱落的情况；其次检查修复体的邻接情况，是否存在食物嵌塞等情况；最后检查修复体的咬合情况，是否有咬合高点、牙合干扰等情况。对于种植支持的可摘义齿，应仔细检查修复体是否有变形断裂、就位与固位情况。

2.6 天然牙余留牙情况评估 种植牙是患者口腔环境的一部分，因此，预防、治疗种植体相关疾病应成为整体口腔保健的一部分。研究表明口腔中牙周致病菌对种植体周围炎的发生发展有关联[24]，其他部位的牙周致病菌可以定植于种植体周围，对于有侵袭性牙周炎的患者更是如此[25]。因此，对于种植牙患者的专业维护，不应该只关注种植牙本身，还应全面检测患者的口腔情况，如果发现有口腔卫生不良，或是未控制的牙周炎、根尖周炎等，应指导患者妥善就医治疗，避免影响种植牙。

3.种植牙的健康状况诊断与治疗

作为一名合格的口腔种植医师，清楚地掌握种植体疾病的临床表现至关重要，可以采取早期和明确的行动来防止牙齿和种植体周围的临床附着与骨质丧失，否则可能在进入晚期或情况严重之前不能被注意到，贻误病情。在进行了前述的检查之后，应该对患者的种植牙情况作出判断。本文主要对临床上常见的种植体周围黏膜炎、种植体周围炎、以及修复体与咬合问题的患者提出诊断依据以及治疗方法，为临床提供借鉴与指导。

3.1 健康种植牙 如果患者种植牙咬合良好，周围黏膜组织健康，无边缘骨吸收或只有正常生理范围内的骨吸收，则认为是健康的种植牙，口腔医师应继续督促、鼓励患者进行良好有效的口腔卫生保健，并根据具体情况确定下一次患者进行复诊的日期。

3.2 种植体周围黏膜炎

3.2.1 定义 种植体周围黏膜炎是种植体周围软组织内的局限性炎症病变，除了一些骨水平的种植体连接基台后不久发生的原始少量的凹陷吸收外，并无进展性骨质丧失。一般临床上常可见龈缘红肿和轻力探诊出血[19,26]。

3.2.2 治疗 根据第六届欧洲牙周病学研讨会的共识报告，种植体周围黏膜炎的发生率高达80%[22]，而且研究发现种植体周围黏膜炎如果缺乏积极合适的治疗可转变为种植体周围炎，因此必须对种植体周围黏膜炎进行积极治疗。

机械清创：机械清创应在不改变种植体自身表面的情况下去除种植体周围定植的菌斑生物膜和结石，重建健康的种植牙周围软组织。清洁的部位包括种植体龈上、龈下，种植体颈部及基台[26,28]。

对于刮治器，一般禁止使用常规的不锈钢器械，因为其硬度大于钛种植体，会对种植体表面产生划痕。推荐使用钛刮治器、碳纤维刮治器、聚四氟乙烯刮治器和塑料刮治器，其中钛器械硬度与种植体类似，不会损伤种植体表面；碳纤维、聚四氟乙烯、塑料刮治器硬度低于种植体，同样不会损伤种植体表面，但强度有限，尤其是塑料材质，对结石清除能力有限[26]。

对于超声装置，也有不同材质，与手工刮治器类似。研究发现不同材质尖端的超声装置其对种植体表面去污清洁效率要高于手工的方式[29]。通常清创后都需配合抛光，以减少菌斑的再定植。

辅助抗菌药物：一般包括杀菌剂、局部应用抗生素、全身应用抗生素。常见的有氯己定漱口水、凝胶，过氧化氢冲洗，四环素、多西环素、阿莫西林、甲硝唑、盐酸米诺西环，环丙沙星、磺胺类药物等[22,26]。但临床医师必须明白这些药物的应用为辅助清创术[30]，目的是在种植体周围的环境中达到有效的抗微生物水平，从而巩固清创效果。

其他方法：文献也有报道利用激光等方法辅助治疗种植体周围黏膜炎[31,32]。但是有学者认为应仔细分析其相关成本-效益，因为其达到的效果与单独使用常规的清创洁治技术相类似[26]。

临床证据表明，机械清创无论是否配合使用辅助的抗菌药物等措施，都可以有效的改善种植体组织周围的炎症，显著降低探诊出血，因此对于种植体周围黏膜炎，推荐临床医师首选机械性的清创洁治术，再根据患者的自身的特点，恰当的决定是否辅助用药以及用药的种类、方式与剂量[26,30,33]。

3.3 种植体周围炎

3.3.1 定义 与影响天然牙齿牙周组织的牙龈炎和牙周炎相似，种植牙周围的软组织和硬组织的炎症和破坏被称为黏膜炎和种植体周围炎，种植体周围炎是种植体周围硬组织和软组织的进展性和不可逆性疾病，并伴有骨吸收、骨结合减少、牙周袋形成，牙周探诊出血，甚至是溢脓等表现[19,22,26]。

3.3.2 治疗 数据指出，种植体周围炎的发生率介于28%和56%之间[27]，对于种植体周围炎的治疗，目前可以分为两大类，分别是非手术治疗与手术治疗。

非手术治疗：种植体周围炎非手术治疗的基础是通过对种植体表面进行清创、洁治来清除粘附的生物膜，控制感染。其方法也与治疗种植体周围黏膜炎的方法相类似。可以采用特殊材质的刮治器械或者是超声装置器械，清除暴露的种植体表面的牙菌斑，牙结石等，对种植体表面进行去污处理后进行抛光处理。其与治疗种植体周围黏膜炎的不同之处在于，对于种植体周围炎的治疗更加注重于去除龈下暴露的种植体表面的污染。基于低磨蚀性甘氨酸粉末的气压喷砂系统是从种植体表面去除菌斑生物膜的有效方法之一，且而不会损坏硬组织和软组织，但在每点最多喷5 秒[34,35]。激光在非手术治疗种植体周围炎过程中也具有一定的作用[27]，例如铒激光等可以有效的去除龈下菌斑而不损伤种植体的表面。

此外可以辅助应用抗菌药物治疗，以改善非手术治疗的结果，由于仅用机械清创洁治方法难以将细菌负荷降低到与组织健康相容的水平，因此有学者提出药物辅助疗法来改善非手术清创的效果[26]。

目前相关的非手术治疗种植体周围炎的临床研究都是利用数种方式的组合，但结果显示虽然非手术方法可以改善探诊出血，但在减少探诊深度方面的作用不明显，因此认为非手术治疗可能不会改变骨水平的变化，且有复发倾向，因此建议非手术治疗只用于轻微的种植周围炎，当对于相对严重的种植体周围炎无法取得有效的改善时，建议考虑非手术治疗配合外科手术方法[36]。

手术治疗：手术治疗种植体周围炎可以通过配合相关洁治技术提高种植体表面的清洁性，改变种植体周围软硬组织的解剖结构，必要时借助相关材料与技术，实现种植体周围骨的再生及重新获得骨整合。目前主要的手术类型有：切除性手术、再生性手术[37]。

对于切除性手术，常见术式有翻瓣术和根向复位瓣术。通过翻瓣术，可以去除炎性组织，直视条件下通过各种方法清洁种植体表面后，重新缝合，以期获得良好的软组织结合。此种方法适用于牙周袋不是很深的种植体周围，或者是美学区域，较浅的水平骨缺损，可以保存软组织，防止种植体暴露影响美观[22]。根向复位瓣技术一般在非美学区使用，对于过深的骨上袋，通过切除炎性组织，消除过深的牙周袋，使患者容易自我清洁[38,39]。

再生性手术有多种优点：维持软组的位置，避免愈合过程中黏膜的根向退缩，利用重建以及再生技术，增加获得再次骨结合的机会等[39]。一般是在翻瓣后去除肉芽组织炎性组织、处理粗糙表面，消毒种植体表面，在缺损处放入骨移植物、替代材料，覆盖胶原膜后，冠向复位，缝合。一般当种植体存在完整骨壁的骨下袋，使用再生性手术，可以明显的改善临床症状[40,41]。

3.4 修复体及咬合问题的处理 种植牙患者的修复体出现问题，应及时处理，避免影响患者的正常使用，造成种植体或者其他部位的损害。对于食物嵌塞应仔细分析原因，如果是因为其修复体制作不良，未建立良好的邻接关系应对修复体进行修改或是重新制作；由于牙合面形态不良，在不影响修复体质量的前提下，可适当做少许磨改，如修去过锐边缘嵴，加深颊舌沟，磨出食物排溢沟；对于由于对颌牙尖造成的，应适当调磨对颌牙尖并教会患者使用牙线进行自我维护[42]。

如果种植修复体出现组件的松动、折断，或是修复体支架的变形、折断，不要盲目进行修复体重做，要积极检查是否存在应力集中的地方，种植-修复的整体设计是否合理，排除问题后视情况再决定重新设计制作修复体，或是对松动的部位进行加固，消除应力集中及咬合负载过大的地方[43]。

种植修复体如果存在咬合不良的情况，也会对种植体的健康造成很大威胁，严重的将引起骨吸收、种植体松动、脱落。对于此类应采用规范化调牙合治疗，避免出现咬合负载过大情况。首先要进行精确的定位，一般种植体的咬合接触为多点接触，无牙合干扰。在确定问题所在之后对牙合创伤或干扰点进行少量多次的调磨，同时应该避免大面积的调磨、低牙合或对患者进行变动较大的调牙合[23,44,45]。

4.总结

对于接受了种植修复的患者，应该根据实际情况与专业建议建立周期性复诊维护制度。每次专业维护，口腔医师应该按照专业的程序与方法对患者的种植牙健康状况进行评估，保持种植牙、余留牙的清洁及软硬组织健康，及时发现危险因素及早期症状，做好相关疾病的预防工作。对于已经有相关问题的患者，应根据目前的临床证据并结合患者自身情况进行专业规范有效的治疗，延长种植体使用寿命，提高患者的生活质量。除了专业维护外，口腔医师应坚持对患者进行口腔卫生宣教，督促患者做好自我口腔卫生清洁。