单孔胸腔镜肺段切除术在老年非小细胞肺癌中的应用

冯锐，冯，邹宗望，吕振业，戈洁梦

（温州市人民医院，浙江 温州325000）

近年来，随着我国人口老龄化的加速，老年人肺癌的发生率亦逐年增高。 老年人多伴有多脏器功能退变、合并较多基础疾病、机体免疫力低等情况，增加了传统肺癌手术并发症发生的风险。目前，单孔电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）在胸外科手术中的应用日趋增多。 与传统多孔术式相比，单孔VATS 肺段切除术难度大，临床尚未广泛开展，单孔VATS 用于老年肺癌肺段切除术的研究则更少。 为此，本文回顾性分析了本院45 例老年肺癌患者单孔VATS 下行肺段切除术的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年10月-2018 年11月本院实施单孔VATS 肺段切除术治疗老年非小细胞肺癌（NSCLC）患者45 例。 纳入标准：（1）诊断和治疗均符合NSCLC 的分期标准[1]及临床指南[2]；（2） 肿瘤长径≤2cm 的T1N0M0周围型非小细胞肺癌；（3）无法行楔形切除的磨玻璃结节（GGO）或无法保证楔形切除切缘距离超过2cm。 45 例中男28例，女17 例，年龄65-83 岁，平均（72.6±7.8）岁。 其中17 例合并高血压，11 例合并糖尿病， 两者兼有7 例，8 例合并慢性支气管炎，6 例合并冠心病，其中2 例为心脏支架置入术后。

1.2 方法 术前常规行肺结节三维重建， 观察肺结节所在的支气管和血管。个别结节较小术中估计定位困难或结节为GGO 者术前用CT 定位， 穿刺倒钩针在病变部位作标记。 静脉吸入麻醉，双腔气管插管，单肺通气。患者取侧卧体位，一般上叶肺段切除取腋前线第4 肋间切口，下叶肺段切除取腋前线第5 肋间切口， 作一个长约2.5～4.0cm 的切口，置入切口保护套，胸腔镜的镜头以及胸腔内所有的操作均经该切口完成。 先检查病变肺部的情况，明确肺结节的位置以及拟切除的肺段。根据术前三维成像游离并处理目标肺段动脉、肺段静脉；游离出段支气管，确定后给予离断，肺段静脉如果辨别困难且不影响肺段支气管游离也可不处理。嘱麻醉师低压通气膨肺，静待10 分钟左右以判断肺段间隙。腔镜切割缝合器可处理肺段间裂、段支气管以及较粗的肺段血管，细小动静脉可采用超声刀、ham-oloc 或结扎多种方法灵活处理。 对于原位腺癌或微浸润腺癌，行纵隔淋巴结采样；如果为浸润性腺癌、类癌或黏液腺癌则系统性清扫纵隔淋巴结。左肺清扫5、6、7、8、9、10 组淋巴结，右肺清扫2R、4R、7、8、9、10 组淋巴结，并注意保护喉返神经。

2 结果

45 例中43 例顺利完成单孔VATS 肺段切除术，1 例行左上肺固有段切除时在游离尖段动脉段时不慎破裂出血， 中转开胸止血；1 例行右肺上叶后段切除术时因胸腔广泛粘连行辅助切口。手术时间70～250 分钟，平均（145±35）分钟；术中出血量60～500mL，平均（130±65）mL；术后VAS 疼痛评分2-6 分，平均（3.5±1.5）分；术后拔胸腔引流管时间3-12 天，平均（4.8±2.7）天；术后住院时间5-16 天，平均（8.6±2.3）天。 切除肺段的类型：右侧23 例，包括尖段切除术6 例，背段切除术5 例，尖后段切除术4 例，后段切除3 例，前基底段切除术2 例，前段切除术2 例，尖前段切除术1 例。 左侧22 例，包括固有段切除术9 例，尖段切除术4 例，舌段切除术3 例，尖后段切除术2 例，尖前段切除术2 例，前段切除术1 例，后段切除术3 例。术后病理类型：原位腺癌12 例，微浸润腺癌16 例，浸润性腺癌（Ia 期）14 例，鳞癌、类癌（Ib 期）、黏液腺癌（Ia 期）各1 例。所有淋巴结病理均为阴性。 术后主要并发症有：肺部感染3 例，肺漏气时间过长（＞7 天）2 例，咯血2例，快速性心房颤动2 例，共8 例（17.8%）。 经抗感染、胸腔持续引流、药物治疗心律失常等及时有效的术后治疗，45 例均痊愈出院。 所有患者出院后随访半年，均无肿瘤复发及远处转移。

3 讨论

老年肺癌患者因合并肺外基础疾病明显增加及多脏器功能退变、术后恢复慢等特点，行标准的VATS 下肺叶切除术有一定的风险，特别是心肺功能较差的老年肺癌患者，因此在临床应用中受到一定的限制[3]。 近年来，有文献[4-5]报道在老年NSCLC患者中行亚肺叶切除术可获得与肺叶切除术类似的疗效。甚至有学者提出VATS 亚肺叶切除术治疗老年NSCLC 患者的近期临床疗效更值得肯定，并推荐其作为临床首选手术方式[6]。为此，本文研究单孔VATS 肺段切除术治疗老年NSCLC 患者的临床应用价值。

与多孔VATS 相比，单孔VATS 优点为：（1）有效减少了手术创伤，减轻了患者术后疼痛及手术瘢痕[7]；（2）肺段切除术主要是局部操作，单孔VATS的局部显露更清晰，尤其对上纵隔显露有明显的优势；（3）视角好，和开胸直视下的视野角度相同。 但是，单孔VATS 技术也有难度和缺点：（1）肺气肿肺萎陷欠佳或胸腔小的患者单孔VATS 视野暴露困难，对术者及助手扶镜要求更高；（2）由于腔镜镜头及所有器械均由一个孔伸入操作， 器械相互干扰，增加了手术难度，从而延长了手术时间，但是随着不断的实践积累后，本组手术时间70～250 分钟，平均（145±35）分钟，与其它文献[8]报道时间相比并没有明显延长。 另外，本组单孔VATS 肺段切除术后的并发症发生率为17.8%，与近年来文献[9]报道的11.5%～25%相似。 术后有3 例并发肺部感染，可能与术前合并慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病等疾病、术后卧床时间过长、主动咳嗽排痰欠佳等有关，经术后给予有效抗生素、合理镇痛、翻身拍背等，并鼓励患者主动咳嗽排痰、早期下床活动等良好的围手术期处理，并发症均得到改善。

单孔VATS 肺段切除术的手术步骤和肺叶切除术相同，但是由于不同个体之间肺段解剖结构的复杂性和变异性较肺叶多，使肺段切除术的难度大于肺叶切除，特别是老年肺癌患者，很多合并严重的肺气肿，肺过度膨胀，不易萎陷，一些特殊肺段的切除以及肺段平面的确定仅凭肉眼观察较难确定肺段平面。 作者在术前行肺结节三维重建，以判断目标血管和支气管。肺段切除的关键点和难点是解剖和处理肺段支气管。处理肺段血管的目的是为了暴露游离肺段支气管， 肺段动脉可以采用结扎、ham-o-loc 或STAPER 多种方法灵活处理，处理难度小；肺段静脉则变异较多，且肺静脉只有一套回流系统，如果处理得太多或错误判断，会导致血液回流受阻，引起肺淤血，表现为持续咯血。 作者总结，术中肺段静脉如果解剖困难且不影响段支气管显露，尽可能保留；如不用单独游离肺段静脉，如上叶尖、后段和下叶背段，也可顺利切除肺段。

综上所述，老年肺癌患者的年龄并不是手术禁忌，通过严格的围术期管理、合理的术式选择，老年肺癌患者手术治疗也可以取得满意的疗效。 对于年龄大于65 岁、肿瘤长径≤2cm 的老年NSCLC 患者，单孔胸腔镜肺段切除术具有临床推荐性。 但严格的围术期处理是安全有效施行手术的必要保障[10]。对于有各种慢性病的患者， 术前应给予严格的血压、血糖监测及控制，并戒烟、加强呼吸功能锻炼、纠正营养不良；术后采取有效镇痛、鼓励患者主动咳嗽、给予超声雾化吸入等方法可减轻相应的肺部并发症。