超声引导精准经皮肾穿刺病理活检中50 ml注射器针头的应用价值

陈协宏，吴义强

（广东省揭阳市人民医院 1.超声科；2.肾内科，广东 揭阳 522000）

肾脏疾病已成为危害人类身体健康的重要“杀手”［1］，以往的临床检查方法诊断准确度有限，且易产生不良反应［2］，如最原始的外科手术肾活检技术［3］，虽取材成功率高，但留下大创伤。诸多临床经验显示，超声引导下经皮肾穿刺这一方法操作简单、准确度高，能够进行精准定位，且对患者造成的损伤极小，避免了“盲穿”所造成的并发症［4］，故被广泛运用。全球定位系统（global positioning system,GPS）导航虽使穿刺成功率显著提高［5］，但价格昂贵，无法在基层医院中使用推广，故有研究者提出使用注射器针头进行超声引导，如肖克兵等在肾镜碎石取石术中应用50 ml 注射器针头在超声引导精准经皮肾穿刺［6］，结果显示256 例患者一次穿刺成功率达92.97%，且无并发症发生。鉴于此，本院利用50 ml 注射器针头辅助实施超声精准引导经皮肾穿刺病理活检，有利于肾穿刺活检的良好开展，应用效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院于 2015 年3 月至2018 年3 月收治的拟行肾穿刺病理活检患者100 例作为研究对象，纳入患者均自愿签署知情同意书，研究获得本院伦理委员会认可。100 例患者中男性68 例，女性32 例，年龄30～76 岁，平均（45.81±4.64）岁。

纳入标准：①患者具有穿刺适应症；②术前检查凝、出血时间处于正常范围；③血小板计数正常；④未使用抗凝药物；

排除标准：①高血压（血压＞140 mmHg）、低血压（血压＜90 mmHg）患者；②严重心肺功能异常患者；③拒绝接受本次研究的患者。

1.2 方法

100 例患者在超声引导精准经皮肾穿刺中均采用50 ml 注射器针头，术前叮嘱患者注意饮食，给予患者体位训练及呼吸练习，给予患者加强床上进食训练并加强患者床上大小便训练，对于女性患者来说，经期不实施肾穿刺活检术，术前需通知患者家属术日陪伴患者［2］。肾穿刺活检具体实施方法：肾穿刺当日清晨采血进行血常规检查，术前排空膀胱，保持静脉通路，由病房护士护送患者进入手术室，患者于手术台上取俯卧位，将枕头垫于腹部下方保证腰部平整，降低肾穿刺过程中肾回缩的可能。穿刺点选择右肾下极处，应用B 超对双侧肾脏进行检查，再次确定肾脏大小与肾皮髓质界限，应用B 超确定穿刺点与穿刺路径。穿刺方法：①常规消毒铺巾，应用生理盐水将无菌纱布蘸湿后放置标本。②采用2%利多卡因进行穿刺点皮下局部麻醉，选用尖刀切开穿刺点皮肤1 mm 左右，沿着计划穿刺路径利用B 超穿刺支架引导将腰穿刺针送至肾包膜外进行逐步麻醉，超声引导下取穿刺针沿着皮肤麻醉点刺入肾下极肾包膜外。③安装Bard 穿刺枪并调至1、2 档，患者肾脏运动到合适位置后嘱咐患者屏气，超声辅助下查看，选用50 ml 注射器、12 号针头，使用肾穿刺针，采取两步穿刺法［3］。先从皮肤穿刺到肾皮质，方法：选用超声探头，头端入针，在平行于超声平面方向入针，如果方向和角度不对，则撤出穿刺针，予以调整，直到穿刺针趋近目标相应的肾皮质部位。其后从肾皮质穿刺到肾盏，方法：左手食指与中指将穿刺针头固定，右手持17.5 G 肾穿刺针插入注射器针头内，直至达到目标位置。进行1 次巴德穿刺器复位后将暴露标本放置于准备好的生理盐水纱布中，医师根据肉眼观察确定为肾组织标本后进行2～3 次穿刺。将金域标本盒依次打开后取出两条标本大小约为0.5 mm 的皮质端分别放入荧光检查与电镜检查标本瓶，并将其他标本放入光镜标本瓶中。于穿刺处外敷无菌敷料，护士协助患者进行翻身同时压迫穿刺点，翻身护保持平卧，用压布包压迫穿刺处，测量血压恢复正常范围后送回病房。术后及时将采集标本送至病理科，若需在科室内放置时则需保存在冰箱冷藏室内。

2 结果

本次探究中，100 例患者应用计算机断层扫描（computed tomography,CT）检查结果显示，肾炎程度：重度者9 例，中度18 例，轻度36 例，未发现者37 例；并发肾积脓者16 例，马蹄肾者4 例，与术中病理活检检查结果相吻合。100 例患者进行超声引导下精准经皮肾穿刺病理活检中位于12 肋下建立穿刺通道者39 例，占比39%，位于11 肋下建立穿刺通道者60 例，占比60%，位于10 肋下建立穿刺通道者1 例，占比1%。100 例患者中一次穿刺成功者93 例，占比93%，穿刺时间在18～62 s，平均（30.28±4.51）s，术中穿刺返抽尿液出血1 例，未见其他并发症。

3 讨论

本次研究结果显示，应用50 ml 注射针头在超声引导精准经皮肾穿刺病理活检中具有良好的临床价值。与阮星星等［6］的研究相比，一次穿刺成功率相对更高，达到95%，与同类实时超声引导穿刺成功率接近［7-10］，故提示50 ml 注射针头在超声引导穿刺中具有较好的成功率。但本研究样本量相对较少，因此还需要进一步探索。另外，本研究中出现一例并发症（术中出血），发生率较低，也有研究中未出现并发症情况［11］，这可能与穿刺操作技术情况相关。众多临床经验表明［12-16］，超声引导经皮穿刺活检术可根据肾脏的实际情况调整穿刺位点和角度，减少术后并发症，下针时不应过深，针尖显示不清时不要盲目进针，穿刺动作要敏捷，确保不要超过4 次，否则易引起并发症发生。

本研究肾穿刺活检成功的关键是建立理想的经皮肾通道，其中最为主要的环节是避开肾脏大血管及肾盂肾盏。超声辅助下经皮肾穿刺技术的成熟与否，是确保经皮肾通道成功建立的保障。实施的关键点：①选择皮肤穿刺点，临床多选择腋后线12 肋上下作为皮肤穿刺点位置［17］，但是，根据高点、短距、钝角、穹隆等原则明确穿刺处及方向，尽可能地确保皮肤穿刺点同肾盏穹隆、盏颈轴线居于同一水平，且顺肾盏长轴为入路方向，以避免肾盏颈间穿刺的发生，减少穿刺出血情况发生［18］；②寻找穿刺针，利用超声寻找穿刺针是穿刺成功的关键，医师要密切观察穿刺针位置，使穿刺针和超声探头束轴线位于同一水平面上；但是，由于实际手术操作过程中，二者长久保持平行位置的难度较大，常发生针道偏移或者丢失情况发生，进而导致穿刺出血情况发生，严重者也会导致穿刺失败。基于此，本院选择50 ml注射器、12 号针头进行穿刺，于超声辅助下穿刺，可直接穿刺于目标处，12 号针头较普通穿刺针具有粗、短、直的特点，超声引导下可清晰显示，有利于医师实施观察针头所处位置；③科学控制穿刺方向，术前穿刺部位与方向均较为理想化，而在实际临床操作过程中常无法按照原定穿刺方向进针，由于穿刺针较为柔软，不易刺穿皮肤；但是易弯曲，手感较差［8］，穿刺时无法按照既定方向进行穿刺，且一旦穿刺针方向偏离预定轨道，重新调整方向的难度较大。B 超引导下则可按照术前制定穿刺方向进行穿刺，并保证穿刺针与超声探头声束轴线处于同一水平面上，可有效避免穿刺针道出现偏离或者丢失情况，有利于精准刺入目标所对应的肾皮质处。B 超引导下应用50 ml 穿刺针头于肾皮质处穿刺，能减小穿刺路径，确保穿刺方向的准确性，从而顺利采集检验标本进行病理活检［19］。

精准穿刺是现下经皮肾穿刺发展的目标，超声辅助下穿刺可进一步提高穿刺的成功率。GPS导航不仅能够实现实时追踪［20］，还可明确穿刺方向及深度，使穿刺成功率显著提高，但是由于GPS 导航设备较为昂贵，无法在基层医院中使用推广。因此，临床上提出了利用50 ml 注射器针头进行超声引导精准经皮肾穿刺完成活检工作［21］，因价格低廉，取材较为容易，具有较高经济性，同时采用此种方法可精准穿刺至穿刺目标所对应的肾皮质处，且操作较为简单，有利于初学者使用［22］，可减少并发症及副作用发生率，可提高穿刺安全性，可减少患者的痛苦程度，进而顺利完成经皮肾穿刺病理活检检查［23-25］，及时发现患者存在的肾脏疾病并及时给予有效治疗。

实施肾穿刺病理活检的同时，临床医师与影像科医师需共同根据CT 检查结果并利用PACS 系统对肾脏进行及时多角度观察，充分评估、科学选择穿刺位置，并确定术中穿刺方向及穿刺深度，设计出最佳的穿刺部位与穿刺通路。另外，实施肾穿刺活检期间，需注意患者护理干预，需做好患者术前准备工作，术中注意配合，术后注意预防并发症，可显著提升肾穿刺活检的临床作用。

综上所述，50 ml 注射器针头在超声引导精准经皮肾穿刺病理活检中的应用价值较高，可保证活检工作顺利完成，为临床治疗方案的制定提供准确依据。