腹腔镜经腹腹股沟疝修补术134例效果分析

贺应龙 张锁林 亢润仓

（原平市第一人民医院 山西 原平 034100）

2014年1 月—2018年3月，我院普外二科由固定成员完成腹腔镜经腹腹股沟疝修补术134例（159侧疝），取得较好疗效，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2014年1 月—2018年3月，我科开展的腹腔镜经腹腹股沟疝修补术（TAPP）134例（159侧）。男性127例，女性7例，年龄最大79岁，平均55.6岁。右侧疝66例，左侧疝43例，双侧疝25例；159侧疝中斜疝120例，直疝24例，复发疝8例，股疝2例，复合疝5例。按文献[1]中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组2003年版修订稿分型为Ⅰ型46例，Ⅱ型85例，Ⅲ型17例，Ⅳ型11例。

1.2 手术方法

术前常规检查，除外严重的心肺疾患。术晨温皂水灌肠一次，备皮，患者进手术室前排空膀胱，不留置尿管。全部采用全身麻醉，头底脚高位15°，患侧略高。脐上缘放置10mm Trocar，双侧脐下2cm左右距正中5cm各放5mm Trocar，气腹压10～12mmHg。沿髂前上棘内侧2cm打开腹膜，分离腹膜前间隙及耻骨后间隙，内侧超过耻骨联合；解剖精索，游离疝囊，较大的疝囊横断，旷置，精索腹壁化约5～6cm，女性圆韧带横断3例，保留4例。放入补片，（善释PPMF大小约14×12cm），覆盖整个肌耻骨孔（MPO），铺平后，用“康派特”医用胶在腹直肌、耻骨联合、内环上方、联合腱外侧，血管三角区五个位点固定。3-0微乔线连续缝合关闭腹膜切口。

2.结果

手术全部完成，手术时间：单侧35～60分钟，平均41分钟；双侧疝60～180分钟，平均80分钟；术后住院2～15天，平均3.6天；随访1月～36月，平均21个月。复发2例，发生率1.49%；血肿8例，发生率5.97%；肠梗阻2例，发生率1.49%；术后剧烈疼痛1例，发生率0.75%；慢性疼痛1例，发生率0.75%；术中皮下气肿1例，发生率0.75%；术后补片感染1例，发生率0.75%。

（1）并发症：血肿8例，7例经穿刺抽吸后消失，平均穿刺3次；1例远端疝囊顽固性积液（血性），经反复穿刺抽吸无效，2个月后手术切除残留疝囊治愈。（2）术后肠梗阻2例腹膜裂开，小肠与补片粘连致不完全性肠梗阻1例，2个月后开腹手术治愈；内疝1例，术后10天经腹腔镜复位修补治愈。（3）疼痛2例术后当日剧烈腹痛1例，需用强效止痛剂；慢性疼痛1例，偶尔使用非甾体类止痛剂，对生活质量无明显影响。（4）术中严重皮下气肿1例术毕时发生严重皮下气肿，出现CO2潴留症状（心率增快，血氧饱和度下降），经穿刺、排气后恢复正常。（5）补片感染1例术后2年出现，经手术取出感染补片，未出现疝的复发。

3.讨论

无张力疝修补概念（Lichtenstein提出），肌耻骨孔的解剖概念，腹横筋膜在疝发生中的意义，人工材料的出现及其使用，使得腹膜前修补术逐渐成为现代疝修补的重要选择。而腹腔镜技术的成熟使腹腔镜疝修补术也逐渐普及。腹腔镜经腹腹膜前的疝修补术（TAPP）和腹腔镜全腹膜外修补术（TEP）是目前最常使用的方法。其原理是在腹膜与腹横筋膜之间放入足够大的补片，覆盖整个肌耻骨孔，符合无张力修补原则和工程力学原理。具有疼痛轻，切口小，恢复体力活动早等优点。但是每种术式都有其相对固定的并发症发生率。结合本组情况分析如下。

3.1 血清肿

本组8例血清肿均发生于前80例，表现为术后一周内原疝部位出现无痛性囊性包块，4例直径在3cm以下，无痛，穿刺抽吸治愈，平均穿刺3次，穿刺间隔3～7天，为淡红色、清亮液体。1例为远端疝囊内积暗红色血性液，经反复穿刺不能消失，每次穿刺液100ml以上（类似鞘膜积液），两个月后再手术治愈。有学者[2]研究认为血清肿发生与年龄、疝囊大小、解剖结构不清、补片炎性反应重、术者经验不足等多因素有关，但术者体会是以解剖层次不清，小血管、淋巴管损伤及疝囊与精索分离时创伤较大，动作粗暴关系更密切。

3.2 术后复发

本组2例术后复发。1例双侧直疝术后1个月左侧复发。1例斜疝术后6个月复发。直疝复发经李金斯坦手术治愈。术中证实补片向外侧移位。斜疝复发患者未手术（电话随访知晓）。

3.3 术后肠梗阻

术后肠梗阻是较严重的并发症。本组发生2例，第1例发生在开展TAPP的第2例，原因明确：腹膜缝合不严密致肠管与补片粘连形成不全肠梗阻，2个月后再手术治愈。第2例发生于第95例，原因不明，特殊之处是在术毕缝合腹膜时发现右侧腹膜下叶有3×4cm2呈暗灰色，似失血性改变，术后第3天出现症状，第10天腹腔镜检查见肠管经此处疝入，原腹膜缝合完整。在腔镜下完成松解，再缝合修补腹膜缺损治愈。除了防粘连补片，所有补片均应与肠管隔离，这是手术原则。第1例肠梗阻由于早期开展，缝合腹膜时有撕裂现象没考虑到是麻醉肌松不够未能完整闭合以致出现严重并发症，教训深刻。

3.4 术后疼痛

术后4天恢复出院。分析原因可能是腹膜紧张度高，且对疼痛敏感所致。1例出现慢性疼痛，偶尔使用非甾体止痛药即可缓解，持续18个月之久，应该是与疼痛三角区的神经损伤或刺激有关。

3.5 补片感染

本组发生补片感染1例，术后2年出现手术部位慢性疼痛，局部皮肤红肿，彩超提示术区少量积液，应用抗菌素保守治疗效果不理想，考虑补片感染。经腹腔镜探查证实为补片感染，并在腔镜下取出补片治愈。由此，笔者建议术中要严格执行无菌操作，创口止血彻底、避免残留死腔，较大疝囊横断旷置，补片放置平展，尽可能少用丝线结扎及固定补片。当然充分的术前准备也是必要的。

4.总结

腹腔镜腹股沟疝修补术作为疝修补技术的一个重要选择，已获得了2011年欧洲疝协会的大力推荐与中国医师协会外科分会疝和腹壁外科医师委员会的推荐。尤其对于双侧疝及复发疝，具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优点。作为基层医院的外科医生，紧跟新技术，在腹腔镜手术基础上适时开展腹腔镜疝修补是可行的，优势明显。但在手术早期总的并发症发生率较高，这与学习曲线有关。需要有扎实的腹腔镜基本功及解剖基础知识作为支撑，才能使这一术式更加完美。