冠状动脉分叉病变不同介入治疗方法的临床应用和研究进展

毛方方 陈铁龙

冠状动脉分叉病变是冠状动脉病变中比较常见的类型，约占冠状动脉介入治疗的15%～20%[1]，并且具有手术成功率低，术中闭塞风险高，术后分支再狭窄率高等特点。其手术治疗效果与血管分叉位置、斑块的具体解剖位置及血管狭窄程度密切相关[2]。因此，冠状动脉分叉病变一直是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术的一大难题。现笔者从冠状动脉分叉病变的定义及分型、介入治疗策略的选择和临床应用等方面作一综述。

1 分叉病变的定义及分型

从发病原因上来讲，冠状动脉分叉病变是由于血管内皮功能紊乱、血液涡流及血管壁受到的剪切力增加，因此，冠状动脉分叉处极易形成粥样硬化斑块。而从发生部位来讲，冠状动脉分叉病变是指位于冠状动脉血管分叉部位，狭窄程度＞50%的病变，包括累及分支开口的真分叉病变和不累及分支开口的假分叉病变两种类型。欧洲分叉病变俱乐部对冠状动脉分叉病变的定义为：病变临近或累及较大分支，并且该分支对患者有明显的功能价值（存在大量存活心肌，提供侧支循环以及对左心功能意义重大等），在介入治疗过程中不可丢失[3]。目前对于冠状动脉分叉病变的分型主要有Duke分型、Lefevre分型、Safian分型以及Medina分型[4]。其中以Medina分型最为常用，该分型使用分叉病变的主干近端、主干远端和侧支血管3个部分，以50%的狭窄病变为节点，0表示无严重狭窄，1表示有严重狭窄（如1，1，0）。此种分型在解剖上的表达清晰明了，并对分叉病变的介入治疗有很好的指导作用。

2 介入治疗策略的选择

因其解剖结构的特异性，目前世界上尚无一个治疗分叉病变的标准指南共识，冠状动脉分叉病变本身也是PCI术后支架内血栓形成的一个独立危险因素，其远期安全性较低。对于采取何种介入治疗策略可以达到较高的预期效果，要考虑具体的病变累及部位及病变程度。一般来讲，介入治疗讲求越简单越好，根据具体情况的不同，主要有单支架植入术、双支架植入术及药物球囊扩张术。

2.1 单支架与双支架的选择 单支架技术是指只在主支植入支架，而边支如果血流较好则避免植入支架，使用边支导丝保护或者边支球囊扩张[5]。从病变累及部位来讲，不累及分叉开口部的假分叉病变类型，急性闭塞风险相对较小，比较适合单支架策略，供血范围较小且闭塞后不会引起严重后果的分支血管也适用于此种策略。当主支病变累及主要侧支或有明显功能价值的边支血管时，双支架技术可能是更好的选择[6]。双支架技术目前主要包括V型支架技术、挤压（Crush）支架技术、T型支架技术、Y型支架技术及裤裙（Crush）支架技术，这些均可保护分支血管减少血栓发生。

Gao等[7]有一项关于无保护左主干（UPLM）冠状动脉分叉病变的单支架和双支架策略的大型单中心数据研究，收集2004至2010年共1 033例行左主干经皮冠状动脉介入治疗的患者，其中单支架组661例，双支架组372例，主要终点是4年内主要不良心血管事件（MACE）的发生率，即心肌梗死（MI）和靶血管血运重建（TVR）的发生率。结果显示两组间临床SYNTAX评分相似（单支架：30±22；双支架：31±22，P=0.47）。4 年内MACE 发生率（单支架：9.2%，双支架：11.6%，P=0.23）、死亡、MI和TVR在两组间结果相似。此研究表明，在无保护左主干分叉病变中，单支架与双支架策略疗效相当。Karrowni等[8]对使用单支架（SS）和双支架（DS）策略治疗未受保护的左主干冠状动脉（ULMCA）病变的7项观察性研究做了荟萃分析，在涉及的2 328例患者中，1 368例接受了SS，而960例接受了覆盖主支和侧支的DS。平均随访32个月，采用随机效应模型计算两组优势比。结果显示在MACE风险率上，SS和DS策略分别为20.4%和32.8%，在靶病变血运重建/TVR（TLR/TVR）上，SS和DS策略分别为10.1%和24.3%。通过支架技术分层评估MACE、MI的发生率和TLR/TVR，该分析说明采用SS策略治疗的患者可能有更好的预期结果。

大量的临床研究证明，双支架技术复杂且难度大，手术耗时长，对比剂用量大等都增加了心肌损伤的风险，导致MACE发生率高于SS技术，因此选择在主支植入支架的简单策略会产生良好的临床效果，对分叉病变的治疗来说SS策略更为优越。但DS技术的分支闭塞风险较低，若分支血管管腔大、供血范围广、闭塞严重，则DS技术是最佳选择，可减少分支血管再狭窄率并达到远期临床效果。2011年欧洲心脏病协会PCI指南曾推荐：处理冠状动脉分叉病变时优先选择单支架技术，当边支血管有较高的功能价值且介入过程中不可丢失时，则需考虑双支架治疗技术[9]。

2.2 药物球囊技术 尽管药物支架（DES）降低了介入术后主支的再狭窄率，但即刻和中期临床疗效不尽人意，没有进行边支保护的患者，MACE发生率明显较高。药物球囊（DEB）作为一种有效的介入治疗器械发挥了其独有的优势，具有快速释放药物到动脉壁、没有聚合物和支架结构、没有支架血栓形成等特点[10]。其机制是通过球囊载入抗细胞增殖药物，在球囊扩张过程中使药物充分释放至血管壁，从血管损伤开始就抑制血管再狭窄的过程[11]。

目前DEB技术已经过测试，用于治疗累及主支和分支的分叉病变。有几项研究已经证明DEB技术或可作为支架技术的一种补充治疗方案，并且作为冠状动脉血管管理的方法正在成为一种替代疗法[12]。Vaquerizo等[13]的一项前瞻性研究中对49例新发分叉病变（Medina 0，0，1）患者行第二代DEB治疗，在强制性预扩张之后，DEB充气至少45s。纳入期为2.7年，平均年龄为（62±12）岁，处理最常见的是第一个对角支（50%），59%的人使用DEB进行预扩张，血管造影成功率为86%。平均随访（12.2±2.2）个月，MACE 发生率为 14.3%（1例MI，0例死亡，7例TLR），没有血栓或闭塞。平均随访（7.2±1.1）个月，血管再狭窄率为 22.5%（7例），后期管腔丢失（LLL）为（0.32±0.73）mm。说明 DEB 技术是冠状动脉分叉病变的一种安全有效的治疗方法。BABILON试验[14]是一项多中心研究试验，56例患者随机使用DEB或DES植入主支（MB），并采用T支架技术进行临时分支（SB）支架植入术，双抗治疗分别为3个月和12个月。最终对吻球囊术血管疏通率在DEB中为15.7%，在DES组中为35.7%（P=0.019）。SB临时支架术分别为7.8%和8.9%（P=1.00）。主要终点为9个月血管造影随访中的LLL，56例患者MB的 LLL分别为(0.31±0.48)和(0.16±0.38)（P=0.15），SB 的 LLL 分别为 0.04±0.76 和0.03±0.51（P=0.98）。经过24个月的临床随访，发现这2种策略都是安全的，患者未发生死亡。但与DES组比较，DEB组的MB再狭窄率较高（13.5%vs1.8%，P=0.027），而SB再狭窄率无显著差异（5.8%vs3.6%，P=0.67）。该研究说明，当用于中大口径MB血管时，DEB技术不如DES，但在SB中使用时LLL和TLR的发生率较低，具有高安全性和有效性。

即使在药物支架时代，分支血管再狭窄率依然很高，血管内再狭窄的机制提示分支血管支架内内膜增生较快，分支支架扩张不充分可能是分支开口再狭窄率高的主要原因。DEB扩张时向靶血管壁释放抗增殖药物，从而抑制血管内膜增生。但分支球囊扩张时可能使斑块破裂造成血管损伤，或可增加血管再狭窄率。因此，DEB的临床效果需进一步观察。

2.3“球囊+支架”对吻技术 导丝边支保护是传统的分叉病变保护术，但其对边支闭塞补救效果欠理想。Jin等[15]在2013年首次提出球囊支架对吻技术，即主支放置支架球囊，侧支放置球囊与支架球囊对吻扩张后撤出，再释放支架球囊。此种方法可以减轻边支血管脊移位及主支斑块移位，适用于边支开口严重狭窄的病变。累及分叉开口部的真分叉病变，主支植入支架后分支急性闭塞风险大，双支架往往会增加术后的血管再狭窄率，造成血管管腔丢失，此时需要球囊进行侧支保护，增强支架植入术后的疗效。

Worthley等[14]在BABILON的试验中，选入5个澳大利亚站点的35例分叉病变患者，MB植入DES，分支行DEB治疗。随访至12个月，主要终点为SB的LLL的发生率。研究结果显示0例血管内再狭窄，1例患者死亡；在3例MI和1例TLR事件中，MB的LLL为（0.10±0.43）mm，未观察到可能或确定的支架内血栓形成。该研究说明主支DES与分支DEB的组合似乎是分叉病变安全、有效、新颖的治疗方法。BABILON[16]试验的另一个多中心随机对照临床研究中，分两组：DEB+BMS组52例（MB和SB分别用DEB扩张后植入单支架）；DES组56例（用普通球囊扩张后植入DES）。研究终点为9个月LLL以及MACE发生率。结果显示DEB+BMS疗效并不优于DES。但在分支疗效方面差异不大，基于现有的研究证据，说明药物球囊处理分叉病变有一定的可行性，但仍需要大规模的临床研究。

分叉病变植入支架后行球囊对吻扩张能纠正支架网眼扩张后引起的支架变形，促进支架更好的贴壁，减轻斑块移位现象，改善分支血流，是取得良好即刻造影结果的关键。一系列临床研究表明无论SS或DS技术，对吻球囊扩张不但能减少血管内再狭窄的发生，也可以减少主要MACE的发生。

3 总结和展望

由于冠状动脉分叉病变的复杂性，其仍是冠状动脉介入治疗的一个难点。SS技术是一种较为简单的治疗方法，具有术式简单易操作、耗时短、预后良好等特点，在边支较细，边支意义不大的情况下是最佳选择，但易存在边支闭塞的风险。而对于边支血管较大、供血范围大、闭塞风险大的情况下，必要时宜选择DS策略，但DS策略技术难度更大，手术更复杂、手术耗时长，对比剂量大等都增加了心肌损伤的风险。DEB具有很强的抗新生内膜增殖效果，对于复杂分叉病变可以起到保护边支血管的作用，应用范围较广，但侧支球囊扩张时可能使斑块破裂造成血管损伤，或可增加血管再狭窄率。相对来说，“球囊+支架”对吻技术是临床效果比较满意的介入治疗方案，球囊扩张可促进支架更好的贴壁，减轻斑块移位现象，保护侧支，同时可减少血管内再狭窄的发生，减少MACE的发生。具体如何选择介入治疗策略，要根据分叉病变的特点（主支与侧支解剖位置、斑块严重程度、侧支大小与供血范围等）来选择。支架介入治疗依然具有不可替代的优势，但DEB在临床应用中的满意度也比较高，随着医疗技术的发展相信一定会找到临床效果更加好的治疗策略，所以我们对于PCI治疗分叉病变依然充满信心。