鼻中隔矫正术后鼻腔处理的研究进展

房胜建 王卫华

(同济大学附属东方医院耳鼻咽喉头颈外科 上海 200120)

鉴于鼻中隔特有的解剖结构及鼻内镜下鼻中隔矫正手术的特点，鼻中隔术后的鼻腔处理方法非常关键。术后处理的目的在于：固定鼻中隔黏膜，预防术腔出血及鼻中隔血肿形成等。目前，鼻腔填塞是临床上使用最多的处理方法。支持鼻腔填塞的原因包括：止血、减少术后鼻腔粘连、手术后塑形鼻中隔、防止血肿形成、防止术后鼻中隔偏曲复发及矫正不满意等[1]。但鼻腔填塞常常会给患者带来难以忍受的不适感，比如鼻塞、溢泪、头痛、睡眠障碍及吞咽困难等，甚至还可能会引起反应性肺通气不足、心动过缓和中毒性休克综合征等[2]，显著影响了患者术后的生活质量。然而，临床实践证明鼻腔填塞并不能很好地预防鼻中隔血肿及鼻腔粘连等并发症的发生[3-4]。目前有关鼻中隔矫正术后鼻腔处理方法中，除鼻腔填塞外，鼻中隔黏膜缝合、鼻中隔夹板、鼻中隔闭合器等方法也有相关报道[5]。也有学者[6]提出鼻中隔矫正术后鼻腔不需做任何处理。诸多观点的涌现，旨在控制并发症的基础上尽可能改善患者术后的生活质量。现就有关鼻中隔矫正术后鼻腔处理方法的相关文献综述如下。

1 鼻中隔矫正术后鼻腔处理与否

鼻中隔矫正术后鼻腔是否需要处理尚存争议。少数学者尝试术后鼻腔不做任何处理。Bajaj等[7]观察了78例行鼻中隔矫正术后不填塞的患者，发现只有3.8%(3/78)的患者术后因鼻出血而需要填塞止血，其余患者均对手术效果感到满意。Walikar等[8]在151例患者的随机对照研究中提出鼻中隔术后鼻腔不处理并不会增加并发症的发生率，并且减少了住院时间，同时术后舒适度也有较大提高。刘雅凌等[6]在一项90例患者的回顾性研究中发现，与凡士林纱条填塞相比，鼻中隔术后不填塞能够明显减轻鼻腔疼痛和头痛，并且无并发症发生。

术后鼻腔不处理的确能够改善患者围术期的生活质量，但限于没有大样本量的随机对照临床研究，缺少强有力的循证医学证据，并且术后选择不处理的适应证也不明确，故还需进一步探索。

2 鼻中隔术后处理方法

目前，鼻中隔矫正术后鼻腔处理的方法有：鼻腔填塞、鼻中隔夹持、鼻中隔缝合及负压引流等，其中鼻腔填塞方法的材料种类较多。

2.1 鼻腔填塞 理想的填塞方法在保证可靠疗效的前提下应满足以下条件：具有止血及促进黏膜修复功能，具有鼻腔结构塑形作用，能够防止粘连和鼻腔狭窄，不易引起气道异物，无毒害，可以维持鼻腔通气及价格低廉等[9]。目前已有的填塞材料包括：凡士林纱条、藻酸钙、膨胀海绵、硅胶管、瑞纳凝胶、纳吸绵、橡胶指套、硅胶管等。其中纳吸绵是一种较新的可吸收性鼻腔填塞材料，能够吸收水分，在分解过程中会形成泡沫样物质，在保持一定舒适度的同时可对周围组织产生大约72 h的压力，术后不必强行清理，可以避免鼻腔二次损伤。因纳吸绵在7 d内能够完全降解[10]，所以在临床上使用的越来越多。鼻腔填塞的优点：有较好的塑形作用，止血效果确切。缺点是填塞时患者有鼻腔疼痛、鼻塞、头痛等不适感，导致睡眠障碍；并且在抽除填塞物时容易再次损伤鼻腔黏膜，导致出血，鼻腔干痂及分泌物较多[11]。由于鼻腔和中耳的邻近解剖关系，鼻腔填塞还可影响中耳气压变化，从而诱发中耳疾病[12]。

2.2 鼻中隔夹持 早在1955年就有耳鼻喉科医师使用鼻中隔夹板的记载，当时使用的材料是X线胶片。随后，夹板材料的来源也多源化：如聚乙烯咖啡罐、硅胶片及医用塑料等。虽然鼻中隔矫正术后使用夹板已有较多成功的病例，而且很多文献认为夹板可以明显改善患者术后的不适感[13-14]，但鼻中隔夹板的固定需要对穿缝合鼻中隔黏膜，并且不能调整压迫力度，拆除夹板时比较繁琐，因此大大限制了它的临床应用。Veluswamy等[15]介绍了一种新型鼻中隔夹板，这种夹板由2块不带孔的医用塑料和1个弹簧夹组成，使用时不需要鼻中隔黏膜对穿缝合，然而这种夹板在使用过程中无法调节夹持力量。

2.3 鼻中隔黏膜缝合 该技术早在30～40年前就已经出现，当时鼻内镜技术尚未普及应用，在额镜下完成缝合难度较大。随着鼻内镜外科技术的推广应用和可吸收缝合线的出现，操作难度降低，术后也不需要拆线。Korkut等[16]在一项回顾性研究中发现，黏膜缝合能够明显改善鼻腔填塞所导致的头痛、鼻塞等不适，并且与鼻腔填塞相比不会增加并发症的发生率。Certal等[17]在一篇包含869例患者的Meta分析中得出相同的结论。在中耳压力方面，Yildirim等[18]从一项随机对照研究中发现鼻中隔缝合组的患者未出现中耳压力增高，明显优于鼻腔填塞组。然而，术中鼻中隔缝合延长了麻醉与手术时间，而且缝合后对鼻中隔没有塑形作用，容易造成鼻中隔黏膜的缺血、穿孔等二次损伤，因此在国内并没有被广大耳鼻喉科医师接受。

2.4 鼻中隔闭合器 其原理类似订书机，使用时明显减少了鼻中隔缝合时间[19]。 2009年，Kuppersmith等[20]首先将其运用于临床。鼻中隔闭合器由2个臂组成：其中一个臂装有钉子，由可吸收性材料制成；另一个是反张力臂。2个臂各自都可同时伸入鼻腔。闭合器工作流程分为2步：①将两臂靠拢连在一起，以贴合复位鼻中隔黏膜；②再驱动闭合器穿透黏膜并固定。鼻中隔闭合器的疗效与鼻中隔缝合相同，避免了缝合带来的黏膜撕裂可能，但同时也存在鼻中隔穿孔的风险，缺点是该材料价格高昂。

2.5 纤维蛋白胶 一种富含纤维蛋白原的血浆冷沉淀与凝血酶、氯化钙组成的复合制剂，可以模拟凝血的最后阶段，以凝血酶激活纤维蛋白原形成半刚性纤维蛋白，在短时间内形成凝胶，迅速黏合创口，具有防水作用，并且不会引起炎症和异物反应。Vaiman等[21]在一个随机对照研究中比较了鼻腔填塞、纤维蛋白胶、纤维蛋白胶加缝合的疗效，发现单纯使用纤维蛋白胶在止血，预防血肿形成、粘连，以及偏曲复发的发生率上与纤维蛋白胶加缝合相当，且止血效果优于鼻腔填塞。而在一项动物研究[22]中发现，纤维蛋白胶会引起特异的炎症反应，导致黏膜损伤和增厚，减少软骨厚度。目前国内还没有在鼻中隔矫正术中使用纤维蛋白胶的相关报道，该生物制剂是否可代替鼻腔填塞仍需要更多的临床研究证据。

2.6 负压引流 引流管与鼻中隔术腔相通，用可吸收线缝合鼻中隔切口并固定引流管，引流管外接负压装置。术后鼻腔通气功能好，对黏膜损伤较小；不足之处是需要术者在手术中保护鼻中隔黏膜完整[23]，目前运用较少。

2.7 鼻中隔固位器 这是一种新型的鼻中隔黏膜保持器。固位器是由2个叶片和1个锁定螺母组成，术中使用时不需要缝合鼻中隔黏膜，并且可以调节对鼻中隔黏膜的压迫力度。在一项前瞻性随机对照研究中，我们发现使用鼻中隔固位器的患者术后的总体舒适度明显高于鼻腔填塞组的患者，并且鼻塞、头痛、吞咽障碍及睡眠障碍等症状明显改善，并且无明显并发症发生(待发表)。

3 处理方法的选择

目前，鼻腔填塞、鼻中隔缝合、鼻中隔夹持是国内外耳鼻喉科医师在鼻中隔矫正术后鼻腔处理中运用较多的方法。Quinn等[24]在一篇包含17项研究的系统回顾中通过对鼻中隔术后处理方法的两两比较发现，大多数研究都未能证明鼻中隔缝合、鼻腔填塞、鼻中隔夹板或者纤维胶在减少并发症发生中的优势。原因可能是并发症的发生率较低，并且大多数研究适应证选择的标准不同。每种处理方法都有各自的优、缺点，在临床中医师需根据患者的具体情况选择更适合的处理方法。术中黏膜的损伤程度、止血效果、患者是否有易出血因素、咽腔阻塞程度及肺功能等均是术者要考虑的因素。

鼻腔填塞在术后止血及预防血肿形成方面具有显著优势，但鼻腔填塞带来的不适也非常明显[9, 25]，尤其是在拔除鼻腔填塞物时的不适感更明显，容易为患者带来精神创伤。因此，在保证安全与疗效的原则下，患者的舒适度也是术者要考虑的问题。

4 展望

鼻中隔矫正术后鼻腔处理的方法虽然历经多年发展，目前仍没有统一的参考标准与专家共识。患者鼻腔解剖的个体差异及手术过程的异质性决定了鼻中隔矫正术后鼻腔处理的多样性，但共同的目标是在保证临床疗效的前提下最大限度地提高患者生活质量，促进患者身心快速康复。