冠状动脉旁路移植术后慢性完全闭塞病变介入治疗的研究进展

赵红岩 李为民

1 CCAABBGG术后CCTTOO病变的流行病学特点

CABG术后CTO病变目前并无确切定义，一般是指CABG术后新出现的CTO病变。但在一些文献中，CABG术后CTO病变是指有CABG史的患者，经造影发现的所有CTO病变，并未将CABG术前存在的CTO病变排除［3-4］。有研究显示，冠心病患者中至少1支血管为CTO病变的比例为18%～20%，而有CABG病史患者中CTO病变的比例超过50%［3-4］。CABG术后各桥血管与原位冠状动脉的通畅率逐年降低，闭塞率逐年增加［5-6］。左乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）桥血管、右乳内动脉（right internal mammary artery，RIMA）桥血管、桡动脉（radial artery，RA）桥血管、大隐静脉（saphenous vein graft，SVG）桥血管的通畅率，在CABG术后第1年分别为＞95%、＞95%、92%～96%、75%～95%；术后4～5年分别为90%～95%、＞90%、90%、65%～85%；而术后超过10年则下降至88%～95%、65%～90%、63%～83%、32%～71%［5］。与无CABG史的冠状动脉病变相比，CABG术后原位冠状动脉的粥样硬化明显加速，形成CTO病变的概率显著增加；CABG术后5年，应用乳内动脉与SVG的原位冠状动脉闭塞率分别为17%、44%，术后10年分别增加到39%、67%［6］。

Pereg等［7］在440例CABG治疗（所有患者均同时采用我国开展冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）已有40余年的历史，手术例数逐年增长，2016年已达到47 207例［1-2］。CABG术后的冠心病患者在临床工作中日益增多，CABG术后的冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变也屡见不鲜，已成为心脏介入医师非常棘手而又难以回避的问题。现将近几年CABG术后CTO病变行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的相关研究进展综述如下。

LIMA、RA、SVG搭桥3根）的患者中发现，CABG术前61.9%患者至少1支冠状动脉CTO病变，CABG术后1年43.6%患者至少1支原位冠状动脉新发CTO病变，而7.5%患者原位冠状动脉与桥血管同时闭塞。在原位冠状动脉新发CTO病变的患者中，左前降支、左回旋支与右冠状动脉发生闭塞的比例分别为14.9%、18.5%与21%；而原位冠状动脉新发CTO病变时对应的桥血管分别为LIMA（18.4%）、RA（29.2%）、SVG（27.4%）［7］。可见LIMA桥血管供血左前降支在CABG术后新发CTO病变的风险最低。

2 CCAABBGG术后CCTTOO病变的临床与病理学特点

与无CABG史的CTO患者相比，有CABG史的CTO患者年龄更老，心力衰竭比例更高，糖尿病、高血压病、血脂异常、慢性肾病等合并症更多，J-CTO评分更高，PCI时需采用更多逆向途径，手术成功率更低，院内并发症更高，长期随访心原性死亡、心肌梗死、靶血管血运重建等严重心血管事件发生率更高［8-11］。

与选择PCI的患者相比，选择CABG的患者术前冠状动脉严重钙化、成角、闭塞、涉及左主干与分叉病变等复杂病变的比例更高［11］。CABG术后再次就诊的患者，无论是原位冠状动脉新发的CTO病变，还是术前即存在的CTO病变，均较术前更加难以处理，而且大多合并桥血管高度狭窄或闭塞［11］。Sakakura等［12］通过尸检分析了82例冠心病患者的95处CTO病变，将其分为三组：有CABG史的CTO病变组（34处），无CABG史的长期CTO病变组（49处），无CABG史的短期CTO病变组（12处）。比较三组病变的CTO斑块特征、闭塞近端与远端的管腔形态，以及闭塞处负性重构情况。结果发现，有CABG病史的CTO病变钙化最严重，坏死组织核心面积最小，远端管腔锥形残端比例最高，存在严重的负性重构。此结果进一步说明了CABG术后CTO病变的严重程度，部分解释了采用更多逆向途径对其进行PCI的原因。

3 CCAABBGG术后CCTTOO病变的发生机制

Pereg等［7］发现，CABG术前血管近端狭窄＞90%的冠状动脉，在CABG术后1年新发CTO病变的概率是近端狭窄＜90%冠状动脉的5倍；CABG术后1年新发CTO病变的患者中，术前加拿大心绞痛分级Ⅳ级的比例是无新发CTO病变组的1.84倍。因此，术前冠状动脉近端狭窄＞90%和加拿大心绞痛分级Ⅳ级是CABG术后1年新发CTO病变的有效预测因素。

然而，CABG术后原位血管CTO病变形成的机制并不明确。CABG术后原位动脉从动脉粥样硬化进展到完全闭塞，好发于吻合口近端的原位动脉。可能的机制是桥血管与原位血管竞争血流，导致原位血管吻合口处血流瘀滞与低剪切力，加速原位血管钙化与动脉硬化［6］。而SVG桥的原位冠状动脉闭塞率高于LIMA桥的原位血管，可能的机制是粗大的SVG比LIMA竞争血流更显著；而LIMA较SVG产生更多的一氧化氮和前列环素，会对原位血管产生更强的保护作用［7］。

4 CCAABBGG术后CCTTOO病变的PPCCII治疗

CABG术后CTO病变患者再次就诊的原因主要是桥血管高度狭窄或闭塞，以及原位冠状动脉病变的进展。治疗方法包括PCI、再次CABG或药物保守治疗。Gyenes等［13］研究发现，与非CABG术后冠心病患者相比，CABG术后患者更多选择药物保守治疗（57.5%），更少选择血运重建（PCI为31.5%，再次CABG为11.0%）。长达16年的随访结果显示，CABG术后冠心病患者在生存率方面，PCI明显优于再次CABG及药物保守治疗（三者死亡风险比分别为0.78∶1.03∶1.00，PCI组最低，与另两组相比均P＜0.001）［13］。与首次CABG相比，再次CABG死亡率、心肌梗死及围术期并发症发生率显著升高，临床获益明显下降；老龄、系统动脉硬化、重要脏器功能不全、桥血管供体减少及恶性肿瘤等因素也限制了再次CABG的应用［14］。因此，PCI已成为CABG术后患者再次血运重建的优选策略。

由于静脉桥血管的解剖学及组织学特点，SVG-PCI较为复杂且成功率低，术后发生远端血栓形成及术后再狭窄风险较高，远期效果较差；SVG-PCI可视为院内高死亡率的独立危险因素［14］。美国心血管数据注册系统显示，300 902例CABG术后患者中PCI靶血管分别为原位冠状动脉（62.5%）、静脉桥血管（34.9%）及动脉桥血管（2.5%）［15］。2014年欧洲心脏病学会指南［5］推荐，如果技术上可行，CABG术后早期出现心肌缺血的患者优先选择PCI，PCI首选治疗原位冠状动脉或乳内动脉桥；晚期桥血管闭塞或高度狭窄，再次干预时首选PCI，PCI首选治疗原位冠状动脉。

尽管指南强调了CABG术后原位冠状动脉的PCI为首选，但也提及“技术上可行”为前提，而对于CABG术后CTO-PCI并无明确描述［5］。Toma等［9］对2002例CTO-PCI患者平均随访2.6年发现，与无CABG史的CTO患者相比，CABG术后CTOPCI逆向途径的比例更高，透视时间更长，对比剂用量更大，PCI手术成功率更低；长期随访全因死亡率更高。由此可见，CABG史显著增加了CTO-PCI的难度与风险。多项类似研究证实，CABG史是CTO-PCI的独立危险因素，并成为CTO介入治疗评分（CL-Score评分系统、RECHARGE Score评分系统）的重要组成部分［16-17］。因此，CABG术后的CTO-PCI在所有CABG术后PCI或所有CTO-PCI中的比例都很低。上述美国心血管数据注册系统300 902例患者CABG术后PCI中仅有5.44%为原位冠状动脉的CTO-PCI［15］。在一项18 061例的CTO-PCI荟萃分析中，有CABG史的患者仅占15.2%［18］。

CABG术后CTO-PCI成功的CTO患者较PCI失败的患者明显获益。Toma等［9］平均随访了2.6年的研究结果显示，所有PCI成功的CTO患者与PCI失败的患者相比，全因死亡率均显著降低。其中292例有CABG史的患者中，PCI成功者与失败者全因死亡率分别为11%、32%（P=0.005）；1710例无CABG史的患者中，PCI成功者与失败者全因死亡率分别为10%、20%（P=0.004）［9］。可见有CABG史患者的临床合并症更多，CTO病变更复杂，基线风险更高。校正基线风险后，与无CABG史的CTO病变患者相比，有CABG史的CTO病变患者PCI成功后绝对生存获益更加显著。

5 桥血管在CCAABBGG术后逆向CCTTOO-PPCCII中的应用

以前应用桥血管进行逆向CTO-PCI非常少见，近年来相关的报道逐渐增多。2016年加拿大Dautov等［19］报道了175例CABG术后的CTO-PCI，其中97例（55%）为逆向途径。在逆向途径中，34例（19%）采用SVG桥血管侧支通路（其中19例SVG完全闭塞），63例（36%）为非桥血管侧支通路。该研究中采用SVG桥血管侧支通路的逆向PCI成功率高达94%，院内心血管事件发生率与其他组相似。因此，研究者认为经静脉桥血管（无论闭塞或通畅）逆向PCI是安全有效的，可以提高CABG术后CTOPCI的手术成功率，且并不增加并发症发生率。然而，同年美国Nguyen-Trong等［20］研究显示，虽然经静脉桥血管进行逆向PCI可以开通一部分CABG术后CTO病变，但同时会显著增加手术风险。在144例CABG术后逆向CTO-PCI中，21例（14.6%）患者采用了SVG侧支通路，成功率仅为67%；而并发症包括1例围术期急性心肌梗死、1例心脏压塞死亡、2例CTO病变开通后因出现竞争血流而在SVG桥血管予以弹簧圈封闭［20］。

经乳内动脉桥行逆向PCI的报道较静脉桥更少，原因是LIMA不容易发生动脉硬化，直径偏小且极易痉挛，器械通过非常困难；乳内动脉供血范围大，术中一旦血流中断或穿孔，会导致急性心力衰竭、严重心律失常等严重后果［21］。

6 总结

CABG术后原位冠状动脉粥样硬化明显加速，形成CTO病变的概率显著增加。CABG术后CTO病变成功行PCI可提高患者生活质量，改善预后。但此类病变非常复杂且高危，进行PCI极具挑战性。动脉桥血管与静脉桥血管，无论是开放或闭塞，均可作为CABG术后CTO病变行逆向PCI的侧支通路。但乳内动脉桥血管容易痉挛，一旦血流中断或穿孔，将会导致灾难性的后果，所以并不建议一般的介入治疗中心将其作为逆向PCI的侧支选择。正如Potter等［10］所言：“CABG术后CTO-PCI对医患双方都像是一个巨大的赌局”。因此，建议将CABG术后CTO病变患者转诊至技术高超、经验丰富的心脏中心，由心脏内、外科医师组成的团队共同参与决策与治疗。