穿支皮瓣乳房再造的进展

杜星仪 欧阳熠烨 李成程 刘春军

【提要】 穿支皮瓣乳房再造具有供区损伤小、美学效果长期稳定等诸多优点，是乳房再造领域中极其重要的部分。目前常用于乳房再造的穿支皮瓣有腹壁下动脉穿支皮瓣、股深动脉穿支皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣、臀动脉穿支皮瓣和腰动脉穿支皮瓣等。不同的穿支皮瓣在适应人群、手术设计等方面有各自特点。本文就常见的穿支皮瓣在乳房再造中的应用进展进行综述。

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，根治切除是目前主要的治疗方法，但会造成患者的形体畸形和巨大的心理创伤。乳房重建能帮助患者重获自信，提高生存质量。同假体相比，自体组织乳房重建有更持久的美学效果。近年来，对供区损伤较小的穿支皮瓣的应用日渐广泛。穿支皮瓣指的是在肌皮瓣的基础上，分离出肌肉组织，仅以管径细小（0.5～0.8 mm）的皮肤穿支血管供血的皮瓣，属轴型血管的皮瓣范畴。本文就常见的穿支皮瓣在乳房再造中的应用进展进行综述。

1 影像学辅助检查

穿支血管的部位和管径具有易变性和不稳定性，术前影像学检查可对穿支血管进行评估，增加对术中解剖血管的了解。术前影像学检查是否能缩短手术时间，提高术后效果，目前尚有争议。有研究认为，术前是否应用CTA或超声多普勒并不会对手术时间有明显的影响，手术时间的缩短可能更多依赖于经验的增加和技术的提高[1-2]；但也有研究通过对相关文献的系统评价得出结论，认为术前应用CTA能显著提高手术效率，缩短手术时间，并且能减少术后并发症[3-4]。

目前常见的影像学辅助检查有：多普勒超声、CTA、MRA和吲哚菁绿荧光显像等。多普勒超声因操作简便，无侵入性操作而应用广泛，除常规用于术前确定穿支血管的位置，还可在术中应用以选取最佳的穿支血管。但该技术也有一定局限性：较高的假阳性、较长的操作时长以及对图像的解读差异等。相比多普勒超声，CTA不存在对图像的解读差异，操作时间更短，有更好的空间分辨率[5]。除了评估穿支动脉，Davis等[6]认为，CTA在应用于DIEP皮瓣术前评估时，能通过辨识异常静脉结构，对术后可能产生的静脉淤血情况提供预判。对于部分碘造影剂过敏及不接受电离辐射的患者来说，CTA无法进行，MRA在此时提供了良好的替代。同CTA比较，MRA虽在空间分辨率上较弱，但有更好的对比度，所以对穿支血管及其经过的肌肉组织能有更好的显示[7-8]。吲哚菁绿是一种水溶性染料，荧光显像的范围仅到深约1 cm的组织，在眼外科、心胸外科等领域应用已久。近年来，吲哚菁绿显像在乳房重建中的应用日益广泛，多用于术中对皮瓣灌注的评估，但较少用于术前及术后。术中使用吲哚菁绿显像，虽然可能增加手术时间，但通过术中显像辅助可对皮瓣进行剪裁，能显著降低术后皮瓣局部坏死、液化等并发症的发生[9-11]。

需要注意的是，在使用术前影像学检查辅助评估穿支血管的同时，应对影像所涉及的结构有全面的了解。多项研究提出，术前影像学检查存在偶然发现其他疾病/癌症转移的可能性[12-14]。

2 腹壁下动脉穿支皮瓣

1994年，腹壁下动脉穿支（Deep inferior epigastric artery perforator，DIEP）皮瓣首次被用于乳房再造。该皮瓣主要优点是组织量大，易于塑形，克服了TRAM皮瓣对腹直肌的破坏，有效减弱了术后供区腹壁薄弱、腹壁疝等并发症，缩短了住院时间，还可起到腹部整形的作用，能明显提升患者术后生活质量[15-16]。

DIEP皮瓣与带蒂横行腹直肌肌皮瓣（pTRAM）和游离横行腹直肌肌皮瓣（fTRAM）比较，就腹壁并发症而言，TRAM皮瓣对腹直肌的破坏导致了腹壁膨出和腹壁疝的出现，但保留肌肉的穿支皮瓣并不能完全消除腹壁并发症的出现，腹壁肌肉失神经萎缩也会导致腹壁膨出和腹壁疝的出现；相比fTRAM皮瓣，DIEP皮瓣因为要将蒂彻底游离而有更大机会避免对相应肋间神经的损伤[17]。就皮瓣的术后并发症来说，如脂肪液化、皮瓣部分坏死、皮瓣完全坏死等，DIEP皮瓣无论是和pTRAM皮瓣还是fTRAM皮瓣相比，在统计学上均无显著差异性。从治疗费用来说，DIEP皮瓣比fTRAM皮瓣更为经济[18]。静脉瘀血是DIEP皮瓣的较为严重的并发症，可导致皮瓣的坏死。在常规吻合腹壁深静脉的基础上，额外增加吻合腹壁浅静脉，能更好的改善皮瓣的静脉回流[19-20]。但腹壁浅静脉的游离会显著增加供区血清肿的发生率[21]。Bartlett等[22]认为，为了解决上述问题，可选择旋髂浅静脉来代替腹壁浅静脉，亦可很好地改善DIEP皮瓣的静脉回流。

3 股深动脉穿支皮瓣

腹部历来被视为乳房重塑的理想供区，但对于既往有剖宫产或腹部吸脂手术史的患者来说，腹部供区并不理想。股深动脉穿支（Profunda artery perforator，PAP）是股后肌皮瓣的衍生，多用于修补压疮和会阴部缺损。Allen等[23]于2012年首次报道将PAP皮瓣用于乳房重建。皮瓣所需的穿支常在腹股沟皱襞下5 cm左右、距后中线3.8 cm左右的位置恒定出现。

同腹部皮瓣相比，PAP皮瓣的组织量相对较小，可较好地满足部分乳房切除术后创面修复的需求，但难以满足乳房较大患者的重建需求。后期使用脂肪移植等方法可在一定程度上弥补这一缺点[24-26]。此外，亦有多个报道尝试通过皮瓣设计来改良PAP皮瓣，以期获得更大的组织量，包括联合使用部分股薄肌肌皮瓣的反L型皮瓣和三叶型皮瓣等[27-29]。

4 胸背动脉穿支皮瓣

胸背动脉穿支皮瓣（Thoracodorsal artery perforator，TAP）是背阔肌肌皮瓣衍生而来的。TAP的穿支可来源于胸背动脉的降支或水平支，其中最大的穿支多源自胸背动脉降支。该穿支常平行于背阔肌前缘，并在其内侧2 cm左右走行，通常有2～3支穿支伴行，其中近端穿支常为其最大的穿支，可于腋皱襞下方8 cm处找到。

TAP皮瓣不带肌肉，组织量较小，常用于部分乳房切除术后的修复[30-31]。在整形保乳术中，TAP皮瓣是修复的理想选择[32]。但也有单用TAP皮瓣进行全乳再造的报告[33-34]。更多关于TAP皮瓣的使用是将其联合假体或脱细胞真皮基质使用。TAP皮瓣同背阔肌肌皮瓣相似，因其位置邻近，可做带蒂皮瓣使用，从而避免了显微外科操作，可在一定程度上缩短手术时间并减少并发症。对于使用假体行即刻乳房再造的患者来说，螺旋桨TAP皮瓣可提供良好的组织覆盖，减少了后期包膜挛缩和放疗所致的假体暴露的发生率[35-36]。值得注意的是，在切取皮瓣时，皮瓣尖端部分可能由于跨越了3个血管体区而出现供血不良的情况，适当的剪裁能减少后期皮瓣部分坏死的发生。与腹部皮瓣患者的术后满意度比较，TAP皮瓣的术后满意度相对较低，术后存在乳房皮肤差异[37]。

5 肋间动脉穿支皮瓣

肋间动脉穿支（Intercostals artery perforator，ICAP）均来自肋间后动脉，肋间后动脉被分为椎骨段、肋骨沟段、肌内段和腹直肌段4段。

自肋间后动脉椎骨段穿出的为肋间动脉背侧穿支（Dorsal intercostals artery perforator flap，DICAP），DICAP 皮瓣动脉口径较大，可用作游离皮瓣，当被用作带蒂穿支皮瓣时，较短的蒂长度限制了其在躯体修复中的应用。自肋间后动脉肋骨沟段穿出的为肋间动脉外侧穿支 （Lateral intercostals artery perforator，LICAP），LICAP 皮瓣的应用较多， 可旋转 180°，能轻易用于周边区域的重建[38]，此外，皮瓣蒂部的分离较为容易，手术时间较短[39]。自肋间动脉肌内段穿出的为肋间动脉前侧穿支（Anterior intercostals artery perforator，AICAP），AICAP多发于第5～6肋间，常位于胸骨旁1～3 cm。Carrasco-López等[40]利用AICAP皮瓣进行部分乳房切除后的即刻再造，结果显示，患者术前术后的BREAST-Q评分基本持平，证明AICAP皮瓣在部分乳房再造中具有较好的应用前景。同TAP皮瓣类似，AICAP皮瓣可在不改变乳房下皱襞位置的情况下使胸腹皮瓣完全插入乳房内，是整形保乳术中的良好选择[41-42]。目前，对ICAP皮瓣的应用多集中于4～8肋间的穿支，这一区域的穿支在获取较长的蒂的时候不可避免地会对肋下部分进行分离，带来潜在的气胸危险。Iida等[43]阐述了下肋部穿支的解剖，提示了基于下肋部穿支的带蒂ICAP皮瓣和游离ICAP皮瓣在侧胸、背部及腹股沟区的应用。

6 臀上动脉穿支皮瓣及臀下动脉穿支皮瓣

臀上动脉穿支 （Superior gluteal artery perforator，SGAP）皮瓣及臀下动脉穿支 （Inferior gluteal artery perforator，IGAP）具有相似的优点，两者在腹部供区不理想的时候，都可以提供大量组织用于乳房重建。臀上动脉起源于髂内动脉，其主干经梨状肌上缘穿臀中肌走行于臀大肌内，沿途发出肌皮穿支支配相应区域的皮肤，SGAP皮瓣的穿支主要位于大转子和髂后上棘连线的中1/3。臀下动脉也起源于髂内动脉，经梨状肌下孔穿臀中肌行于臀大肌内侧，沿途发出的穿支支配相应区域的皮肤及皮下组织，穿支多分布于臀大肌的中外下部。

SGAP皮瓣同DIEP皮瓣相比，在皮瓣部分或全部坏死率、血清肿及血肿发生率等方面无明显区别[44]。SGAP皮瓣面临的无法避免的问题是术后双侧臀部的不对称。与其类似，IGAP皮瓣术后臀下皱襞不对称也很难避免，臀部脂肪填充及局部小皮瓣移植可在一定程度上缓解这种不对称[45-46]。

7 腰动脉穿支皮瓣

来自腰部的肌皮瓣和脂肪筋膜瓣一直都被用于压疮和下腰部缺损的修复。相比于臀动脉穿支皮瓣，腰动脉穿支（Lumbar artery perforator，LAP）皮瓣在提供足够组织量的同时，不会有损臀部外观，手术瘢痕能被内衣遮蔽，术后乳房的触摸感较腹部皮瓣和臀部皮瓣更加接近真实的乳腺组织[47]。腰动脉起源于腹主动脉降支，在4个上腰椎体背面构成成对的分支，上3对行于竖脊肌和腰方肌之间，最下1对行于腰方肌前。通过CTA进行三维重建，Bissell等[48]发现第1及第4对腰动脉的穿支最为恒定，口径及蒂长度最为理想。

LAP皮瓣面临的主要缺点是皮瓣蒂较短，血管移植是解决该问题的主要措施。另外，虽然该皮瓣对供区外观影响不大，但部分病例需施行对侧后腰部位的吸脂手术，以获得双侧的对称[49]。

8 3D技术与皮瓣塑形

术前对乳房组织量和外形的评估，能辅助术中对皮瓣的塑形，使术后具有更好的美学效果及患者满意度。CTA的应用能准确预估重建乳房所需的组织量，从而使术前设计更加准确[50-51]。3D技术能更为直观地进行设计、塑形，也使得术中模型的使用成为可能[52-53]。目前，3D模型构建所需要的设备门槛也越来越低，Lacher等[54]提出了使用普通RGB-D照相机进行三维重建的方法。

穿支皮瓣乳房再造有着假体乳房再造无法替代的长期且稳定的美学效果。随着影像学的发展，以及对局部解剖理解的深入，穿支皮瓣极大地减少了对供区的不必要的损伤。同时，手术机器人、3D技术与VR技术等在显微外科领域的应用，有望进一步降低手术创伤，不断提高手术精细度，从而使得皮瓣塑形的准确度不断提升，获得更好的乳房重塑效果。